Anda di halaman 1dari 1

Jln.

Raya Tajem - Pasar Stan RT 04 RW 44


Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta 55282
Telp. : (0274) 881229 / 0815 7552 1009,
Fax : (0274) 881229
Email : rsia.arvitabunda@yahoo.com
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS RM. 07

Nama Pasien : No. RM :

Tgl. Lahir : Agama :


JK : Laki-laki / Perempuan*
Pendidikan :
Pekerjaan : 1. URJ 2. UGD
Cara Masuk, Melalui :
Alamat Lengkap : 3. Langsung Rg. Rawat
Cara masuk, dikirim oleh :
Status Perkawinan : 1. Dokter :
1. Kawin 4. Duda
2. Puskesmas :
2. Belum Kawin 5. Dibawah umur
3. Janda 3. RS Lain :
Penanggungjawab Pembayaran : 4. Instalasi Lain :
Nama : 5. Kasus polisi :
Alamat : 6. Datang sendiri :
No. Telp/HP : Tanggal Masuk : Tanggal Bulan Tahun
Hub. dg pasien :
Diagnosa Awal : Jam : WIB
Diagnosa Akhir : Tanggal Keluar : Tanggal Bulan Tahun

Diagnosa Utama : Komplikasi :


Jam : WIB

Lama Dirawat : hari


Kode : Kode :

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan / morfologi Neoplasma :

Nama Operasi/ Tindakan Gol Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi

Imunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi/ Kedokteran Nuklir


1. BCG 3. Folio 5. DT
2. DPT 4. TET 6. Campak
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Transfusi darah : cc

Keadaan Luar : Cara keluar :


1. Sembuh 1. Diijinkan pulang
4. Mati >48 jam 4. Dirujuk ke ...........................
2. Membaik 2. Pulang paksa
5. Mati <48 jam 5. Pindah RS. Lain
3. Belum sembuh 3. Lari
Dokter yang merawat :

(.............................................)
Tanda tangan & Nama Terang
Revisi : 1 / September 2022

Anda mungkin juga menyukai