Nama :
Tgl Lahir :
TRIASE
Pasien Datang :
Cara Masuk : Jalan / Kursi Roda / Brancar / Digendong
Sudah Terpasang :
Alasan Kedatangan : Datang sendiri / Rujukan / Dijemput
Kendaraan : Ambulance / Kendaraam Pribadi / Kendaraan Lainnya
Nama Pengantar :
Kasus : Trauma / Non-Trauma
Mekanisme Trauma :
Keluhan Utama :
TANDA VITAL
Kesadaran : Temperatur : BB :
Tekanan Darah : Saturasi O2 : TB :
Nadi : Nyeri : Nyeri :
Pernapasan : CRT : CRT :
Kesadaran : Pernapasan :
Total Skor :
Tekanan Darah : Temperatur :
Normal / Alert / Urgent
Nadi : Saturasi O2 :