Anda di halaman 1dari 1

No RM :

Nama :
Tgl Lahir :

TRIASE
Pasien Datang :
Cara Masuk : Jalan / Kursi Roda / Brancar / Digendong
Sudah Terpasang :
Alasan Kedatangan : Datang sendiri / Rujukan / Dijemput
Kendaraan : Ambulance / Kendaraam Pribadi / Kendaraan Lainnya
Nama Pengantar :
Kasus : Trauma / Non-Trauma
Mekanisme Trauma :

Keluhan Utama :

LEVEL TRIASE : MERAH / KUNING / HIJAU

TANDA VITAL

Kesadaran : Temperatur : BB :
Tekanan Darah : Saturasi O2 : TB :
Nadi : Nyeri : Nyeri :
Pernapasan : CRT : CRT :

WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM

Kesadaran : Pernapasan :
Total Skor :
Tekanan Darah : Temperatur :
Normal / Alert / Urgent
Nadi : Saturasi O2 :

CATATAN KHUSUS KEPUTUSAN TRIASE Yogyakarta, ______________ Jam____


Petugas Triage
HIJAU / KUNING /
MERAH / HITAM
_______________________

Anda mungkin juga menyukai