BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA RM 35/27/24 /ASKEP GAWAT DARURAT/2020
Tanggal : 16/11/2020 Pukul : 08.00 WIB
A. Data Umum
Nama: Tn. W
DOKUMEN ASUHAN
Tgl.Lahir : : 23/01/1976
KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT TERINTEGRASI L/P

No. RM : 35/27/24

A. Penderita/ Rujukan

( ) Datang sendiri, diantar oleh :…………………………………………...……

( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/ RS : Pasien rujukan dari RS Kapuas Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/
dokter

( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………..… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum

B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: ( )

Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : tidak
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak sadar ( ) Ya: jenis alergi:
______________________
( ) Obat, jelaskan
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Riwayat HT. Tidak Terkontrol _______________________
( ) Makanan, jelaskan
____________________
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam

JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN

D. PRIMARY

□ Bebas □ Spontan Nadi : □ Kuat □ Lemah Respon : Jejas : □ Tidak

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □ Tidak teratur □Sadar □ Nyeri □ Verbal □ Ya:

□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon Lokasi:

SURVEY

□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □ Norma □ Pucat Pupil : Lengkapi pada

lampiran lembar
□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning □ Isokor □ Anisokor anatomi tubuh.
E. SECONDARY SURVEY

TD : 162/96 mmHg N : 83 x/menit R : 24x/menit Temp : 36,6°C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS
- Kepala : Pertumbuhan rambut pasien merata, tidak adanya lesi, tidak
adanya benjolan
- Leher : Tidak adanya lesi, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
nadi karotis teraba

- Thorax : Hasil pemeriksaan thorax pada pasien di dapatkan Adanya

PEMERIKSAAN PENUNJANG
pendarahan pada otak sebelah kiri

: Hasil pemeriksaan cor pada pasien tidak adanya pembesaran

- Cor pada jantung Hasil Rontgen :

- Abdomen : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi, terdengar PARAMETER HASIL NILAI
NORMAL
bising usus 13 x/menit, bunyi tymphani, tidak ada kembung, Natrium (Na) 143 135-148
mmol/L
tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan Kalium (K) 3.3 3,5-5,3
mmol/L
4 4
Calcium (C) 1.20 0,98-1,2
- Extremitas : mmol/L
4 4
Glukosa sewaktu 148 <200

Ureum 39 mg/dl 21-53

Creatinin 0.85 mg/dl 0,7-1,5

CT 4˚˚ Menit 4-10 menit

BT 2˚˚ Menit 1-3 menit

WBC 12.20+ 4.50-11.00

[10ˆ3/uL]
HGB 17.1 10.5-18.0
[g/dL]
HCT 48.9+ [%] 37.0-48.0

PLT 254 150-400

[10ˆ3/uL]
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Hasil EKG :

Hasil CT Scan : Gambaran adanya pendarahan

 Konsultasi Spesialis : dr. Alfansyah,Sp BS

NRS

DIAGNOSA MEDIS :
WBS
Stoke Hemoragik ( IVH+ICH)

Resep Obat/ tindakan medis :

0 : Tidak Nyeri Nyeri5-6 :
Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri
Infus Nacl 0,9% 16 tpm
Berat
Citicolin 500 g/IV Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala : NRS/WBS _____________

Antrain 1 gr/IV Lokasi nyeri :

Mecobalamin 1 Ap/IV _________________________________________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
Ketorolax 500 mg/IV ( ) Terus-menerus
Lama nyeri :
__________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke : _________________________

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □(Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
□(Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan
Mengalami kekerasan fisik
Trauma dalam kehidupan
Gangguan tidur
Konsultasi dengan
psikologi/psikiater
SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
: □ tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : Tidak ada
: □ tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah □ tidak pernah
: □ tidak ada □ ada Jelaskan : Pasien tidak pernah mencederai diri atau orang lain
: □ tidak ada □ ada
: □ tidak ada □ ada

Status Pernikahan □ Single □ Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada □ Ada, jumlah anak : 4

Pendidikan □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

terakhir
Warga negara □ WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan □ Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

kesehatan
Tinggal bersama □ Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : ........................................................ No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu □ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □

Lain2
Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi : □ Normal □Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
tempat
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
dari tidur ke
Kontinen teratur 2 duduk Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3

Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / Tidak mampu 0

berjalan
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
Mandiri 1 Mandiri 3
(lap muka, sisir
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari Perlu pertolongan pada 1 (Memakai baju) Sebagian dibantu 1

WC (melepas, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)

memakai celana, Mandiri 2 Mandiri 2

5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 tangga Butuh pertolongan 1

Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1

 Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 65 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

IMT (Indeks Masa Tubuh) : 23,89 □ Tidak 0
BB Biasanya : 66 kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 165 cm
1 Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor 2
. akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial,
. adanyaasing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas.
benda
2 Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
. kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik.
3 Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
. otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
4 Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa
. oksigen,ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.
5 Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
. melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
6 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar,
. renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel,
hipovolemia,aliran darah arteri.
penurunan
7 Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
. cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
8 Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
00 trauma, hipertofi blader prostat.
11 Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan,
. ketidakmampuan fisik kronik.
12 Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme,
. trauma, proses perjalanan penyakit.
13 Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan
. neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan
□ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
□ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.
□ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
□ Monitor SaO2.
□ Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
□ Monitor EKG.
□ Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
□ Berikan posisi semiflower.
□ Berikan posisi head up 30º
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
□ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
□ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
□ Pasang NGT
□ Kumbah Lambung
□ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
□ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
□ Berikan kompres hangat.
□ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
□ Delegatif pemberian antipiretik.
 kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14 Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan
. mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ baik. gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
Pasang
17 Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
19. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler □ Mengobservasi fungsi pernafasan
□ Mencatat kemampuan pengeluaran secret
□ Memonitor atau ketidak simetrisan respon pupil
 TENAGA NAMA
KESEHATAN
TERANG/
PUKUL/
HARI/ TANGGAL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT,
JAM DOKTER, TANDA
AHLI GIZI
DLL) TANGAN
Senin, 16 November 08:30 wib 1. Memonitir tanda-tanda vital secara periodik Perawat Uci Pitria.A
2020 2. Mengobservasi fungsi pernafasan
3. Memberikan posisi pasien semi fowler
4. Memberikan oksigenasi nasal canula 3 ltr/m
5. Mencatat kemampuan pengeluaran secret

Senin, 16 November 08:30 wib 1. Memberikan posisi head up 30˚

2020
2. Memasang infus Nacl 0,9% 16 tpm
3. Memasang NGT
4. Memasang dower kateter
5. Memonitor tingkat kesadaran secara periodik
6. Memonitor atau ketidak simetrisan respon pupil
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat :
Citicolin 500g/IV
Antrain 1 gr/IV
Mecobalamin 1 Ap/IV
Ketorolax 500 mg/IV

TENAGA
KESEHATAN NAMATERANG
/
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN
TANGGAL PUKUL (PERAWAT,
(S.O.A.P) DOKTER, TANDATANGA
AHLI GIZI N
DLL)
 DX 1

S : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien Perawat Uci Pitria.A

masih sesak

O : Terdapat adanya sekret pada mulut, terdengar

suara ronchi di kedua lapas paru, TTV : TD :
150/91 mmHg, N : 81x/menit, RR : 23x/menit,
Senin, 16 November 09:00 wib
S : 36,2℃, Spo² 92%.
2020
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital secara periodik
2. Observasi fungsi pernafasan
3. Catat kemampuan pengeluaran secret

DX 2

S : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih

mengalami tidak sadarkan diri

O : Pasien hanya dapat terbaring lemah di atas

tempat tidur, tingkat kesadaran apatis, pupil
isokor, akral hangat, tidak ada sianosis, CRT <2
detik, hasil pemeriksaan CT scan terdapat adanya
Senin, 16 November 09:30 wib
gambaran pendarahan.
2020

A : Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

selbral teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran secara periodic
2. Monitor atau ketidak simetrisan respon pupil
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat ;
Citicolin 500g/IV
Antrain 1 gr/IV
Mecobalamin 1 Ap/IV
Ketorolax 500 mg/IV

J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN

MRS Di Ruang : ICU

 □EKG : ........
□ Foto Rontgen : .............................................. □Laboratorium : ........ lembar
lembar

□ Obat-obatan :

Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik

Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB□ Surat keterangan meninggal

Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD

□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, 16 November 2020 Pukul: 10:00 WIB

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa

( Uci Pitria Anggraini )