BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian di lakukan di RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya Ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD) pada pasien Ny. T dengan diagnose medis PPOK. Tanggal
praktek di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) dari tanggal 13-18 November 2023,
waktu pengkajian pada Ny. T yaitu pada tanggal 14 November 2023 pukul 20.00 WIB.

3.1 Pengkajian
RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA RM........ /ASKEP...... /2015
Tanggal : 26/09/2023 Pukul : 11.14 WIB
A. Data Umum
Nama : Ny. T
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lah : 11– 10 – (P)
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI ir 1967
No. RM : 33.56.12

Penderita/ Rujukan
(√) Diantar oleh : Keluarga(anak)
(√) Dikirim dari Rumah Sakit Dengan pengantar dari dokter
(√) Dikirim oleh mobil pribadi Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum

B. Kesehatan Umum
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : Riwayat Alergi : Riwayat Alergi:
(√) tidak
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas dan batuk-batuk

( ) Ya: jenis alergi:

______________________
( ) Obat, jelaskan
_______________________
 Riwayat Penyakit / Pengobatan :

Pada hari Selasa tanggal 14 November pukul 06.00 WIB Ny. T pergi ke IGD
RSUD dr. Doris sylvanus palangka raya dengan diantar keluarganya karena sesak
napas dan batuk batuk sejak seminggu yang lalu, hasil anamnesa Ny. T dengan ( ) Makanan, jelaskan
kesadaran penuh Pada saat di ruang IGD dilakukan pemeriksaan TTV: TD : 140/84 ____________________
mmHg, S : 38,4˚C, RR : 34x/menit, N : 131x/menit, Spo2 : 98 %. Klien tampak
terpasang infus pump RL 14 tpm pada tangan sebelah kanan dan tampak terpasang
oksigen masker dilakukan pemeriksaan di Ruang IGD di lakukan perawatan lebih
lanjut di zona merah.
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam
SIRKULASI KETERPAPARAN
JALAN KETIDAKMAMPUA
PERNAPASAN
NAPAS (CIRCULATION) N (EXPOSURE)
(BREATHING)
(AIRWAY) (DISABILITY)

□Bebas Spontan Nadi : Kuat □ Lemah Respon : Jejas : √ Tidak

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □ Tidak Sadar □ Nyeri □ □ Ya:
teratur Verbal
□ Stridor Dispneu Lokasi:
CRT : √ < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon ……………………….
D. PRIMARY

Wheezing □ Apneu
SURVEY

……..
Warna kulit: □ Norma Pupil : ………………………
 Ronchi □ Ventilasi Pucat
mekanik √ Isokor □ ………………………
□ Terintubasi □ Kuning Anisokor …………..
□ Memakai
ventilator Perdarahan :  Tidak ada □ Pin Point □ Lengkapi pada
Medriasis lampiran lembar
SpO2: 84% □ Terkontrol □ Tidak anatomi tubuh.
terkontrol Reflek : ____/____
Turgor kulit : √ Baik □ GCS : E 4 V 5 M 6
Buruk

E. SECONDARY SURVEY
TD : 113/83mmHg N : 114 x/menit R : 22 x/menit Temp : 35,5 °C

Keadaan Umum: Kes. Compos mentis, terpasang infus pump RL

di tangan bagian kanan. Pasien tampak tenang, pasien tampak
STATUS kesulitan untuk tidur, terpasang o2 masker 3lpm, pasien STATUS LOCALIS
TERKINI mengatakan kelelahan dan sesak napas jika beraktivitas.

- Kepala : Tidak ada kelainan dan hematom, Simetris, benjolan (-), tidak
ada massa (-), pembengkakan (-), nyeri tekan (-), keadaan kulit
kepala baik tidak ada luka.

- Leher : Tidak ada pembesaran KGB, Tidak ada pembesaran troid (-),
pembengkakan (-) jaringan parut (-) tidak ada massa (-), deviasi
trachea (-)

- Thorax : Dada simetris, Sesak napas (-), nyeri dada (-), irama pernapasan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
tidak teratur jika melakukan aktivitas dan suara nafas tambahan
ronchi (+) wheezing(+), vena jugularis tidak meningkat (-), irama

Hasil Rontgen :
- Cor Cor tidak membesar,aorta kalsifikasi, trakea letak sentral Terlampir
:

- Abdomen : Abdomen inspeksi simetris, auskultasi terdengar suara bising Hasil Laboratorium :
usus 15x/menit, perkusi bunyi redup, tidak terdapat nyeri tekan di
bagian abdomen.

Terlampir

- Extremitas : Kuku bersih berwarna merah muda, ekstremitas atas panjang

simetris, ekstremitas bawah panjang simetris, tidak ada edema, Hasil EKG :
pada ekstremitas kanan atas terpasang infus Terlampir
asering+aminopilin/12 jam.
 - Lainnnya :

Hasil CT Scan :-

Konsultasi Spesialis : dr. Seannate Sp

DIAGNOSA MEDIS : NRS

PPOK WBS

Resep Obat/ tindakan

medis
 : Infus RL
 Nebu
combivent+Ven  Infus Nacl + Aminofilin
tolin/8jam 180g/12 jam Nyeri
0 : Tidak Nyeri 5-6 :
 Infus  O2 masker 3lpm Sedang
Paracetamol 1gr
 Inj Ranitidine
50 mg
 Injeksi
Ondansentron 4 Nyeri
1-4 : 7-10 : Nyeri Berat
mg Ringan

Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala : NRS/WBS

_____________
Lokasi nyeri : Dibawah perut bagian kanan
________________________________________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang
timbul ( ) Terus-menerus
Lama nyeri :
_________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke :
_________________________

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
□ (Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : √ tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-
Mengalami kekerasan lain : ........................................................................
Mencederai diri / orang
: √ tidak ada □ ada □ pernah √ tidak pernah
fisik lain :
Trauma dalam kehidupan : √ tidak ada □ ada Jelaskan : .................................................................................................
Gangguan tidur : □ tidak ada √ ada ......................
Konsultasi dengan : √ tidak ada □ ada
psikologi/psikiater
SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single √ Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada √Ada, jumlah anak : 5

Pendidikan terakhir □ SD √ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana

Warga negara √ WNI □ WNA

Pekerjaan √ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan □ Biaya sendiri √Asuransi □ Perusahaan

kesehatan
Tinggal bersama √ Suami / Istri √Anak □Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : Tn. S No. Telepon : 0857-1324-0084

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu √ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-

lain
Perlu Rohaniwan □ Ya √ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang :

2. Kemampuan berkomunikasi : √ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SK

OR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0

Kadang-kadang inkontinen 1 dari tidur ke duduk Perlu banyak bantuan untuk 1

Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2

2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3

Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0

Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1

roda
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2

(lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3

4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari Perlu pertolongan pada 1 (Memakai baju) Sebagian dibantu 1
WC (melepas, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri
menyeka, menyiram)
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1

Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR : ( ) Mandiri (20), (√) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
TOTAL
 ( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) (√) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 43 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

IMT : 22,9kg □ Tidak 0
BB Biasanya : 55 kg √ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 155 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor 2
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
√ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? √ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
√ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial,
adanya
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.
5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri.
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
p cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
trauma, hipertofi blader prostat.
11. Nyeri akut, b.d. agen pencedera fisiologis
□ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
□ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.
 Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
□ Monitor SaO2.
 Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
 Monitor EKG.
 Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
 Berikan posisi semiflower.
□ Berikan posisi head up 30º
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
 Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
□ Pasang NGT
□ Kumbah Lambung
12. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan □ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
13. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
14. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh.  Monitor intake dan output cairan.
15. Intoleransi aktivitas b.d gangguan metabolisme □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
16. Pk anemia □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
17. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
18. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
19. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
20. Gangguan pola tidur b.d sesak napas □
□
□
□

OBSERVASI KOMPREHENSIF

14 14

11 11
Tanggal
20 20
23 23

19 21.
Jam 00
00

Nadi

4
Tensi Suhu
0

3
200
9

3
150
8
 3
100
7

3
50
6

Respirasi 22 20

Skala nyeri (0-10)

E 4 4

V 5 5

M 6 6
GCS
T
o
t
a
l

R. Pupil K
a
/
k
i

Nama / Tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN

MASUK KELUAR

No. Oral/
Tanggal Jam Jenis Cairan IV Drain NGT Urine BAB
Botol NGT
27 21.0 Infus NS +a IV
0 minopilin
1mp/12jam.

Inj. Ceftazidime IV
1x2gr

Inj. IV
Methylpredisone
2x62,5mg

Inj. Omeprazole IV
2x40mg

Nebulizer
combovent+Ventoli
n/8jam

O2 masker 3lpm

Salbutamol 3x1 g Oral

OBH 3x15 oral

3.2 Analisa Data

NO DATA INTREPRETASI MASALAH

1 DS : factor predisposisi Bersihan jalaan nafas
Pasien mengatakan merasa (merokok, polusi udara, tidak efektif
sesak napas asma, infeksi saluran paru (D.0001)
berulang)
DO :
 Pasien tampak tenang
 Terdengar suara secret PPOK
 Pasien tampak lelah
jika berbicara edema, bronkus,
 Ronchi (+) peningkatan secret
 Wheezing (+) bronkiolus
 Dispnea(+)
abstruksi bronkiolus awal
TTV :
TD : 140/84 mmHg udara terperangkap dalam
Nadi : 131x/menit alveolus
Suhu : 38,4°C
RR : 34x/menit Bersihan jalaan nafas
Spirometri : 98% tidak efektif

2 DS : gangguan metabolisme intoleransi Aktivitas

 Pasien mengatakan ia (D.0056)
lelahan metabolism anaer
 Pasien mengatakan
sesak napas jika produksi ATP menurun
beraktivitas
deficit energi
DO :
 Tampak pasien lelah,lemah
dibantu saat
melakukan aktivitas : intoleransi aktivitas
 Membersihkan
diri
 Melepas
celana,
melepas baju,
toileting
 Makan,
minum
 Posisi tidur ke
 duduk
 Mobilisasi
berjalan
 Naik turun
tangga
 mandi
3. DS : Sesak napas
Pasien mengatakan ia Gangguan pola tidur
kesusahan untuk tidur (D.0055)
timbul refleks batuk
DO :
 Tampak pasien
mengantuk terbangun dari tidur
 Tampak mencoba
tidur dengan
memejamkan mata susah tidur
beberapa kali
 Tidur pasien hanya 3
jam pada malam hari, gangguan pola tidur
siang hari tidak ada
tidur
3.3 Diagnosa Keperawatan

Tanggal/
No Jam Diagnosa keperawatan
ditemukan
1 14 Bersihan jalaan nafas tidak efektif (D.0001)
November berhubungan peningkatan secret di bronkiolus dibuktikan
2023 / dengan pasien sesak napas, terdengar ada secret jika batuk,
21.00 WIB Ronchi (+), Wheezing (+), Dispneu(+)
TTV :
TD : 140/84 mmHg
Nadi : 131x/menit
Suhu : 38,4°C
RR : 34x/menit
Spirometri : 98%
2 14 intoleransi Aktivitas(D.0056)
November berhubungan dengan gangguan metabolism yang menyebabkan
2023 / produksi ATP menurun dan deficit energi atau kelemahan
21.00 WIB dibuktikan dengan pasien mengatakan ia merasa lelah, pasien
mengatakan jika beraktivitas ia sesak napas, dibantu oleh
keluarga jika melakukan aktivitas :
 Membersihkan diri
 Melepas celana, melepas baju, toileting
 Makan, minum
 Posisi tidur ke duduk
 Mobilisasi berjalan
 Naik turun tangga
 mandi

3 14 Gangguan pola tidur

November (D.0055)
2023 / Berhubungan dengan sesak napas yang menimbulkan refleks
21.00 WIB batuk dibuktikan dengan pasien mengatakan ia susah tidur,
tampak pasien mengantuk, tampak mencoba tidur dengan
memejamkan mata beberapa kali, tidur pasien hanya 1 jam pada
malam hari, siang hari tidak ada tidur
 3.4 Intervensi

No Rencana Perawatan
Hari/ tgl Diagno Rasional
sa Tujuan dan
Intervensi
kriteria hasil
Selasa, 14 1 Bersihan jalan Latihan batuk efektif (I.01006) 1. untuk mengetahui bagaimana cara
November napas (L.01001) Observasi pasien mengeluarkan sputum secara
2023 / Setelah dilakukan mandiri
21.00 Tindakan 1. Identifikasikemampuan batuk 2. memonitor ada atau tidaknya masih
WIB keperawatan selama 2. Monitor adanya retensi sputum sputum pada pasien
1 × 7 jam diharapkan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas 3. pernapasan ronchi, wheezing
: 4. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan menunjukkan adanya tertahan secret
karakteristik) sehingga membuat obstruksi jalan napas
 produksi 4. agar mengetahui karakteristik sputum
sputum Terapeutik 5. untuk memudahkan pasien dalam
wheezing+ro bernapas
nchi menurun 5. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler 6. agar secret pasien tidak jatuh
dengan skor 6. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien sembarangan dan menjaga pasien dan
5 7. Buang sekret pada tempat sputum perawat agar tidak terkontaminasi
 sulit bicara 7. membuang secret pada tempat khusus
menurun Edukasi secret agar tidak menularkan penyakit.
dengan skor 8. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
5 efektif agar pasien mengerti
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 frekuensi 9. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 9. mengajarkan pasien Teknik batuk efektif
napas pola detik, ditahan selama 2 detik,
napas kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
meningkat (dibulatkan) selama 8 detik
dengan skor
 1 10. Anjurkan mengulangitarik napas dalam hingga 3 kali
11. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3

Kolaborasi

12. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika

perlu

Selasa, 14 2 Toleransi aktivitas Manajemen Energi

November (L.05047) (SIKI.I.05178 Hal 176)
2023 / Setelah di lakukan Observasi: 1. mengidetifikasi pencetus terjadinya
21.00 Tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan dan rencana Tindakan
WIB keperawatan selama kelelahan berikutnya yang dapat dilakukan.
1 x 7 jam di 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. Untuk mengetahui koping pasien
harapkan 3. Monitor pola dan jam tidur 3. mengetahui kemampuan dan Batasan
diharapkan 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan pasien terkait aktivitas yang akan
intoleransi aktivitas aktivitas dilakukan
pada klien membaik 4. mengidentifikasi tempat dan posisi
dengan Terapeutik : nyaman pasien untuk melakuka aktivitas
Kriteria hasil : 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. 5. memberikan rasa aman dan nyaman
1) Kemudahan Cahaya,suara,kunjungan). pada pasien
dalam 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif (ROM) 6. membantu melakukan rentan gerak
melakukan 7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan pasien saat beraktivitas
aktivitas 8. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat 7. memberikan rasa nyaman pada pasien
sehari-hari berpindah atau berjalan. 8. mengurangi risiko jatuh/sakit pada
meningkat pasien
(5) Edukasi : 9. istirahat yang lebih dan mengurangi
2) Kekuatan 9. Anjurkan tirah baring aktivitas dapat memulihkan energi
 tubuh bagian 10. Anjurkan melakukan aktivitas secara Kembali
atas 11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala 10. melatih kekuatan otot dan pergerakan
meningkat kelelahan tidak berkurang pasien agar tidak terjadi kekaukan
(5) 12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan otot/sendi
3) Kekuatan 11. untuk mengidentifikasi rencana
tubuh bagian Kolaborasi : Tindakan selanjutnya yang dapat dilakukan
bawah 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan oleh perawat
meningkat asupan makanan 12. memiliki kemampuan mengatasi
(5) masalah (coping skill) bermanfaat untuk
 Perasaan mencegah komplikasi kesehatan yang
lemah mungkin nanti akan timbul.
menurun (5)
Selasa, 14 3 Pola tidur (L05045) Dukungan tidur (I.09265) 1. untuk mengetahui aktivitas yang pasien
November Setelah dilakukan Observasi: lakukan dan jam tidur pasien
2023 / asuhan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 2. untuk mengetahui faktor yang
21.00 2x7 jam diharapkan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau mengganggu tidur pasien
WIB pola tidur membaik, psikologis) 3. mencari tahu makanan/minuman yang
dengan kriteria 3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu mengganggu pola tidur pasien yang
hasil : tidur (mis. kopi, teh, alkohol, makanan mendekati waktu mengandung alcohol/kafein.
- Keluhan sulit tidur, minum banyak air sebelum tidur) 4. mengidentifikasi obat tidur yang
tidur menurun 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi dikonsumsi pasien
(1) Terapeutik: 5. memodofikasi lingkungan pasien agar
- Keluhan sering 5. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, menciptakan rasa nyaman tidur pasien
terjaga menurun suhu, matras, dan tempat tidur) 6. membatasi waktu tidur siang yang cukup
(1) 6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu 7. menganjurkan pasien untuk menenagkan
- Keluhan tidak 7. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur pikiran, misalnya berdoa sebelum tidur
puas tidur 8. Tetapkan jadwal tidur rutin atau mendengarkan musik
menurun (1) 9. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. 8. membuat jadwal tetap/rutin tidur pasien
- Keluhan pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur) 9. melakukan pijat agar sebelum tidur
istirahat tidak 10. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk pasien merasa rileks
 cukup menurun menunjang siklus tidur-terjaga 10. menjelaskan untuk meminum obat
(1) Edukasi sesuai dengan aturan yang sudah
- Kemampuan 11. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit dianjurkan
beraktivitas 12. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur 11. menjelaskan pentingnya tidur yang
meningkat(1) 13. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang cukup saat sakit
mengganggu tidur 12. menganjurkan pasien untuk menepati
14. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap waktu/jadwal tidur yang sudah ditetapkan
gangguan pola tidur (mis. psikologis:gaya hidup, sering 13. menganjurkan pasien menghindari
berubah shift bekerja) makanan/minuman yang mengandung
15. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara alcohol/kafein yang dapat mengganggu
nonfarmakologi lainnya jam tidur pasien
14. mencari tahu factor apa saja yang
mempengaruhi, misalnya bergadang,
bekerja sampai tengah malam,
mengkonsumsi kafein/alkohol
15. mengajarkan relaksasi otot sebelum
tidur agar pasien merasa relaks
3.5 Implementasi

TENAGA NAMA
KESEHATAN
H. IMPLEMENTASI TENAGA TERANG/
TANGGAL PUKUL (PERAWAT,
KESEHATAN DOKTER, TANDA
AHLI GIZI
DLL) TANGAN

14 November 2023 21.00 WIB 1. Mengidentifikasi kemampuan Perawat

Diagnose 1 batuk
2. Memonitor adanya retensi sputum
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas Ni Wayan Anita
4. Mengatur posisi semi-fowler atau Sari
fowler
5. Buang secret pada tempat sputum
6. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy :
 Infus asering+aminopilin
1amp/12 jam
  Injeksi ceftazidime 1gr
 Injeksi methylpredisone
40mg
 O2 nasal kanul 3lpm
7. Memberikan nebu combivent dan
ventolin sesuai advis dokter
8. Anjurkan batuk efektif
14 November 2023 21.00 WIB 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi Perawat
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Diagnose 2 2. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap (duduk disisi tempat Ni Wayan Anita
tidur dengan kaki ke bawah) Sari
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
5. Memberikan edukasi bersama dengan
ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
14 November 2023 21.00 WIB 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan Perawat
tidur
Diagnose 3
2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik dan/atau Ni Wayan Anita
psikologis) Sari
3. Memodifikasi lingkungan (mis.
 pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
4. Memfasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
5. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
3.6 Evaluasi

TENAGA
KESEHATAN NAMA
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN TERANG/
TANGGAL PUKUL (PERAWAT,
(S.O.A.P) DOKTER, TANDA
AHLI GIZI TANGAN
DLL)
14 November 2023 21.00 WIB S: Perawat
Diagnose 1  Pasien mengatakan sesak napas
sudahs sedikit berkurang namun
secret masih ada
O:
Ni Wayan Anita
 Tampak secret pasien masih ada
Sari
 Menjelaskan prosedur batuk efektif
 Pasien telah melakukan teknik
batuk efektif dan tampak pasien
menjadi lebih baik dari sebelumnya
 Telah di berikan nebu combivent
dan Ventolin
TTV:
TD: 113/83 mmHg
 N: 114 x/mnt
S: 35,5oC
RR: 22 x/mnt
SpO2: 98%
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Memonitor adanya retensi
sputum
4. mengatur posisi semi-fowler atau
fowler
6. berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi : Infus
asering+aminopilin 1amp/12 jam,
Injeksi ceftazidime 1gr, Injeksi
methylpredisone 40mg, O2 nasal
kanul 3lpm
7. Memberikan nebu combivent
dan ventolin sesuai advis dokter
8. Mengajurkann pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif
yang sudah di ajarkan

14 November 2023 21.00 WIB S: Perawat

 Pasien mengatakan masih sesak napas

 Diagnose 2 jika melakukan aktivitas
O:

 Tampak pasien masih lelah Ni Wayan Anita

Sari
A:
Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap (berdiri, menaiki
tangga, jalan-jalan pendek)
2. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
14 November 2023 21.00 WIB S: Perawat
Diagnose 3  Pasien mengatakan masih sulit untuk
tidur
O:
Ni Wayan Anita
 Pasien tamak masih terlihat Sari
mengantuk
 Pasien tampak terlihat kelelahan
 Pasien tampak masih bisa terpejam
mencari posisi nyaman untuk tidur
A:
Gangguan pola tidur belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Memodifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
2. Memfasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
3. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang :

□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG : ........ lembar

□ Obat-obatan :

Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik

Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB □ Surat keterangan meninggal

Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD

□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, ……………Pukul:...........WIB

Nama dan Tanda Tangan Dokter Jaga Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( ..................................................................... ) ( ..................................................................... )
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian penerapan Asuhan Keperawatan pada Asuhan

Keperawatan Pada Ny. T dengan Diagnosa Medis PPOK Di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) RSUD Dr. Sylvanus Palangkaraya, peneliti dapat mengambil
kesimpulan sebagai berikut:

4.1.1 Pengkajian

Hasil pengkajian yang di dapatkan yaitu keluhan utama pada pasien

Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas.

1.1.2 Hasil Diagnosa

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan diagnose medis
PPOK adalah bersihan jalan napas tidak efektif, intolerenasi aktivitas dan
gangguan pola tidur.

1.1.3 Hasil Perencanaan

Perencanaan yang digunakan dalam kasus pada pasien dengan diagnose
medis PPOK di sesuaikan dengan masalah keperawatan yang ditegakkan
berdasarkan kriteria tanda dan gejala mayor, minor dan kondisi pasien saat ini.

1.1.4 Hasil Evaluasi

Akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan
keperawatan yang di berikan. Pada evaluasi yang peneliti lakukan pada pasien
dengan diagnose medis PPOK bersihan jalan napas tidak efektif, intolerenasi
aktivitas dan gangguan pola tidur masalah keperawatan masih belum teratasi.

4.2 Saran

Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan pada pasien dengan

diagnose medis apendisitis diperlukan adanya suatu perubahan dan perbaikan
diantaranya :
1.2.1 Bagi peneliti

Hasil penelitian yang dilakukan diharapkan dapat menjadi acuan

dan menjadi bahan pembanding pada peneliti selanjutnya dalam
melakukan penelitian pada pasien dengan diagnose medis PPOK.

1.2.2 Bagi perawat ruangan

Sebaiknya ditingkatkan pada pasien mengenai motivasi dan

dorongan dalam menjalani perawatan di instalasi gawat darurat.

1.2.3 Bagi perkembangan dan ilmu keperawatan

Dalam pengembangan ilmu keperawatan diharapkan dapat

menambah keluasan ilmu keperawatan dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan PPOKmemacu pada peneliti selanjutnya
dan menjadi bahan pembadingan dalam melakukan penelitian pada
pasien dengan PPOK.
 DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, E. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Appendicitis Yang Di
Rawat Di Rumah Sakit. In Jurnal Ilmiah Kesehatan. http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id/id/eprint/1066
Lolo, L. L., & Novianty, N. (2018). Pengaruh Pemberian Guided Imagery Terhadap
Skala Nyeri Pada Pasien Post Operasi Appendisitis Hari Pertama Di Rsud
Sawerigading Kota Palopo Tahun 2017. Fenomena Kesehatan, 01(01), 20–25.
Mooy, D. Z., Suwedagatha, I. G., & Golden, N. (2020). Faktor-faktor risiko yang
berperan terhadap terjadinya infeksi luka operasi pada pasien post
appendectomy di RSUP Sanglah Denpasar. Intisari Sains Medis, 11(2), 439.
https://doi.org/10.15562/ism.v11i2.714
Mustofa, I. H., Verawati, M., & Sari, R. M. (2021). Studi Komparatif Skala Nyeri Saat
Pemasangan Infus Pada Anak Yang Diberikan Teknik Distraksi Audio Visual
Menonton Animasi Kartun Dan Teknik Relaksasi Tarik Nafas Dalam Di Rsi Siti
Aisyah Kota Madiun. Health Sciences Journal, 5(1), 1.
https://doi.org/10.24269/hsj.v5i1.664
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st
ed.).
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesi (1st ed.).
Pratama, Ferina Nadya. (2020). Hubungan Nyeri dengan Care Dependency pada Pasien
Post Operasi di Rumah sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember. Skripsi.
Rokawie, A. O. N., Sulastri, S., & Anita, A. (2017). Relaksasi Nafas Dalam
Menurunkan Kecemasan Pasien Pre Operasi Bedah Abdomen. Jurnal Kesehatan,
8(2), 257. https://doi.org/10.26630/jk.v8i2.500
Sukmahayati, S. (2016). Angka Kejadian Apendisitis di RSUD dr. Adjidarmo
Kabupaten Lebak pada Tahun 2016. 26–33.
Sulekale, A. (2016). Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kasus
Apendisitis Di Rumah Sakit Santa Anna Kendari Tahun 2015 Karya.
Wedjo, M. A. M. (2019). Asuhan Keperawatan Pada An. R. L dengan Apendisitis
Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman di Wilayah RSUD Prof. dr. W. Z.
Johannes Kupang. In Journal of Chemical Information and Modeling (Vol. 53,
Issue 9).
Wibowo, W. J., Wahid, T. O. R., & Masdar, H. (2020). Hubungan Onset Keluhan Nyeri
Perut Dan Jumlah Leukosit Dengan Tingkat Keparahan Apendisitis Akut Pada
Anak. Health & Medical Journal, 2(2), 26–36.
https://doi.org/10.33854/heme.v2i2.538
Hasil Rontgen tgl 14/11/2023
Hasil EKG
Hasil Laboratrium