RS ______ _ _ _ _ _ _ _ _ __ RM........ /ASKEP......

/2021
Tanggal : _23__/__01_/__ _2023 Pukul : __16__._ 09 _ WIB
A. Data Umum
Nama : Ny. S
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 01/01/1952 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM : 36.36.34

Penderita/ Rujukan

 Datang sendiri, diantar oleh : Keluarga

( ) Dikirim puskesmas/RB/RS……………………………….Dengan pengantar dari paramedis/bidan/perawat/dokter

( ) Dikirim oleh polisi :……………………………………..Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum

B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi:  tidak

Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian :
Rujukan dari RS betang Pambelum pada tanggal 22 Januari 2023 pukul 15.00WIB, dengan keluhan nyeri dada ( ) Ya: jenis alergi: ______ _ _ _ _ __
menjalar ke lengan, badan lemas dan pasien terpasang Ring Jantung sejak 2tahun yang lalu.
Pada tanggal 23 Januari 2023 pukul 16.09 WIB pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr.Doris Sylvanus ( ) Obat, jelaskan _____ _ _ _ _ _ _
Palangka Raya untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan keluhan pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke ( ) Makanan, jelaskan ______ _ _ _ _
lengan, nyeri uluh hati, badan lemas, pasien dipasangkaan infus Nacl 0,9% 2tpm.
( ) lain-lain, jelaskan ______ _ _ _ _
Riwayat Penyakit / Pengobatan : _
Pasien memiliki riwayat penyakit DM Tipe II dan rutin Suntik insulin (Injeksi Novorapid 3x10 unit),
(Injeksi Levemir 1x10 unit)

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah Kuning  Hijau  Putih  Hitam

JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN

 Bebas Spontan Nadi : □ Kuat  Lemah Respon : Jejas : □

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □Tidak teratur □Sadar  Nyeri □ Verbal Tidak
D. PRIMARY

□ Ya:
SURVEY

□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon

□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □Normal  Pucat Pupil : Lokasi: ……………………….
□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning  Isokor □ Anisokor ……..…………………………
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan : □ Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis ………………………………..
Lengkapi pada lampiran
□ SpO2: 95%  Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : +/+
Turgor kulit : Baik □ Buruk lembar anatomi tubuh.
GCS : E_4__V_5__M__6_

TD : 125 / 73 mmHg N: 66 x/menit R: 21 x/menit Temp : 36,8 °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: pasien tampak lemas, nyeri dadasebelah kiri dan nyeri uluh hati STATUS LOCALIS

- Kepala : Kepala bersih, tidak ada luka, dan tidak ada hematom
- Leher : Leher normal tidak ada hambataan gerak, tidak ada pembengkakan pada leher
dan tidak ada distensi vena jagularis.

- Thorax : Dada simetris tidak pembengkakan dan terdapat nyeri dada sebelah kiri PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Cor : Tidak ada di kaji Hasil Rontgen :

- Abdomen : Tidak tampak adanya asites perut, dan tidak ada luka di bagian perut Hasil Laboratorium :

- Extremitas : Ekstermitas atas bawah tampak normal dan simetris, serta terpasang infus pada Hasil EKG :
tangan kiri, kekuatan otot 5/5/5/5
E. SECONDARY SURVEY

- Lainnnya :
Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

DIAGNOSA MEDIS : NRS

ACS UAP DAN DM TIPE II
WBS

Resep Obat/ tindakan medis :

0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Nyeri : ( ) Tidak  Ya, Skala : 6 NRS/WBS _______ _ _
Lokasi nyeri : _Dada sebelah kiri______ _ _ _ _ _ _
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang  Hilang timbul
( ) Terus-menerus
Lama nyeri : _3 menit____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke : __lengan_____ _ _ _
_ _ _
PENILAIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) : ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
□ (Skala morse) □ (Skala Sydney) : ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan :  tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain :
...................................................................... Mengalami kekerasan fisik :  tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain :
□ pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :  tidak ada □ ada Jelaskan :
....................................................................................................................... Gangguan tidur : tidak ada □ ada
Konsultasi dengan :  tidak ada □ ada
SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single  Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada  Ada, jumlah anak : 3

Pendidikan terakhir □ SD □ SMP SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara  WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS  Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama  Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : Ny. S No. Telepon : 082154424302

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu slam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-lain

Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi :  Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No. FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan 1
(1 x seminggu) untuk bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pergi ke dalam dari orang lain (Memakai baju)
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan
sendiri beberapa aktivitas
yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20),  Ketergantungan ringan (12 -19), ( ) Ketergantungan sedang (9 -11), ( ) Ketergantungan berat (5-
8), ( ) Ketergantungan total (0-4)
PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

3
Jelek 2 Bingung 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2
Menggunakan kursi roda 2
Sangat jelek 1 Stupor 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1
Menggunakan brancard 1
Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : ___71___ kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?
IMT (Indeks Masa Tubuh) : __23,18 (BB normal)____ □ Tidak 0
BB Biasanya : __75____ kg  Ya 1
Tinggi Badan (TB) : ___175___ cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda
Total Skor
menurun akhir-akhir ini tanpa
direncanakan? Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Tidak 0  Resiko Sedang (MST = 2-3)
Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
 1 – 5 kg 1 Catatan :
□ 6 – 10 kg 2 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu
□ 11 – 15 kg 3 ginjal, batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan

□ > 15 kg 4 saluran

□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trak eobronkial , □ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
ada nya benda a si ng pa da jala n napa s, sekret tertaha n di salura n □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
napa s. □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
2. Resiko aspirasi b.d. trauma waja h, mulut atau leher, penurunan □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi
tingkat kesa daran, peningkatan t ekana n i ntra ga strik . dengan ventilator.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, □ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
k el ela han otot perna pa san, keru sakan otot ra ngka.  Monitor SaO2.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. peruba han kapa sita s darah memba wa  Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
oksigen, k eti daksei mba nga n membra n pertukaran kapi ler da n  Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
alveolus .  Monitor EKG.
5. Penurunan curah jantung b.d. peru baha n kekuatan jantung dalam  Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
mela wan kontraksi otot ja ntung, menurunnya keluaran ja ntung, □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
penuruna n isi sekuncu p yang diseba bkan ol eh ma salah □ Berikan posisi semiflower.
elektrofi siologis . □ Berikan posisi head up 30º
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
renal, gastrointestinal, periferal) b.d. penuruna n pertukaran sel, □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk
hi povolemia, penuruna n alira n darah arteri. darah, ekspander plasma.
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehila nga n  Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
volume cairan aktif, k eru sakan mekanisme regulasi.  Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu. □ Pasang NGT
9. Diare b.d. penya lahgunaan laxatif, proses infeksi, mala bsorpsi . □ Kumbah Lambung
10. Retensi urin b.d. obstruk si traktus uri nariu s, gangguan  Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
neurova skular, trauma, hi pertofi bla der prostat. □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
11. Nyeri akut, b.d. agen pencedra fisik □ Berikan kompres hangat.
12. Hipertermia b.d. dehi dra si, peningkatan kecepata n meta bolisme, □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Delegatif pemberian antipiretik.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. k erusakan mu skuloskl etal da n □ Monitor intake dan output cairan.
neuromuskular, kehila nga n i ntegrita s struktur tulang, □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
penurunan kekuatan da n k etaha nan tubuh. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
14. Pk Anemia.  Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
15. Konstipasi b.d. diet, a supan cairan, tingkat aktivita s, k ebiasaa n defeka si.  Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, ga ngguan keseimbangan, penuruna n perlu pengawasan.
statu s mental, penggunaan obat, penggu naan alkohol. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. □ ...................................................................................................................
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ ...................................................................................................................
19. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan frekuensi jantung □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
...................................................................................................................
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
DS: Perubahan kontraktilitas
- Pasien mengatakan mudah
lelah
- Pasien mengatakan nyeri Iskemik jaringan miokard
uluh hati
- Pasien mengatakan ada
terpasang ring jantung sejak
2 tahun yang lalu Resiko Penurunan Curah Jantung

DO : Resiko
- Pasien tampak lelah Penurunan
- Pasien tampak lemas Curah
- Kesadaan pasien compos Jantung
mentis
- GDS 337
TTV
- TD : 125/73 mmhg
- N : 66 x/mnt
- RR : 21x/mnt
- Spo2 : 95%
- suhu : 36,8 °C

DS : Pembedahan/operasi
- Pasien mengatakan nyeri di dada
sebelaah kiri dan menjalar ke lengan
P: Pasien mengatakan nyeri dada
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa
Luka insisi
tertusuk-tusuk
R: Terasa di dada sebelah kiri dan
menjalar ke lengan
S: Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T: Pasien mengatakan nyeri hilang Agen pencedra fisik
timbul duasi 3 menit
Nyeri Akut
DO :
- Pasien tampak meringis
Nyeri Akut
- Pasien tampak gelisah
- Skaala nyeri 6 (nyeri sedang)
- Pasien terpasang infus Nacl 10tpm
di tangan kiri
TTV
- TD : 125/73 mmhg
- N : 66 x/mnt
- RR : 21x/mnt
- Spo2 : 95%
- Suhu : 36,8 °C
 PRIORITAS MASALAH

1. Resiko Penurunan Curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas

dibuktikan dengan pasien mengatakan mudah lelah, nyeri uluh hati, lemas, dan
pasien mengatakan ada terpasang ring jantung sejak 2 tahun yang lalu, Kesadaran
pasien compos mentis, hasil GDS 337 dengan hasil TTV :
- TD : 125/73 mmhg
- N : 66 x/mnt
- RR : 21x/mnt
- Spo2 : 95%
-suhu : 36,8 °C
(D.0011, Hal 41. SDKI )

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra Fisik dibuktikan dengan pasien
mengatakan nyeri dada di sebelah kiri dan menjalar ke lengan, pasien tampak
meringis, tampak gelisah, dengan hasil TTV : TD : 125/73 mmhg, N : 66 x/mnt, RR
: 21x/mnt, Spo2 : 95%, suhu : 36,8 °C.

P: Pasien mengatakan nyeri dada

Q: Pasien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk
R: Terasa di dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan
S: Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul duasi 3 menit

(SDKI. D.0077, hal. 172)

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Diagnosa 1 (Curah jantung L.02008. (Perawatan Jantung I.02075. Hal 317) Untuk mengetahui
Hal 41) 1. Identifikasi tanda/gejala primer
perkembangan dari hasil
Resiko Penurunan Curah jantung Penurunan curah jantung (meliputi
Setelah dilakukan tindakan dispenea, kelelahan, adema ortopnea tindakan
berhubungan dengan Perubahan asuhan keperawatan selama paroxysmal nocturnal dyspenea,
kontraktilitas dibuktikan dengan 1x3 jam, di harapkan, maka peningkatan CPV)
curah jantung meningkat 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
pasien mengatakan mudah lelah, dengan kriteria hasil : penurunan curah jantung (meliputi
nyeri uluh hati, lemas, dan pasien 1. Kekuatan nadi perifer peningkatan berat badan, hepatomegaly,
ejecition fraktion (EF) distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
mengatakan ada terpasang ring meningkat (5) basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
jantung sejak 2 tahun yang lalu, 2. CRT menurun (5) 3. Monitor tekanan darah (termasuk
3. Lelah menurun (5) tekanan darah ortostatik, jika perlu)
Kesadaran pasien compos 4. Pucat menurun (5) 4. Periksa tekanan darah dan frekuensi
mentis, hasil GDS 337 dengan 5. Tekanan darah membaik nadi sebelum dan sesudah aktivitas
(5) 5. Posisikan pasien semi-fowler atau
hasil TTV : TD : 125/73 mmhg, N fowler jika perlu
: 66 x/mnt, RR : 21x/mnt, Spo2 :
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
95%, suhu : 36,8 °C
pemberian terapi.
(D.0011, Hal 41. SDKI )

Diagnosa 2 Tingkat Nyeri (L.08066. Manajemen Nyeri (SIKI.I. 08238. Hal : 1. Untuk dapat mengetahui

Nyeri akut berhubungan dengan Hal 145) 201) lokasi, karakteristik,

agen pencedra Fisik dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Observasi : durasi, frekuensi,
dengan pasien mengatakan nyeri selama 1x3 jam, maka 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri
dada di sebelah kiri dan menjalar diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Untuk dapat mengetahui
ke lengan, pasien tampak meringis, pasien menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri skala nyeri
tampak gelisah, dengan hasil TTV kriteria hasil: 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Untuk dapat mengetahui
TD : 125/73 mmhg, N : 66 x/mnt, 1. Keluhan nyeri Terapeutik respon nyeri non verbal
RR : 21x/mnt, Spo2 : 95%, suhu : menurun dengan skor 1. Kontrol lingkungan yang memperberat yang dikeluhkan klien
36,8 °C. 5 rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, 4. Untuk dapat mengurangi
P: Pasien mengatakan nyeri dada 2. Meringis menurun pencahayaan, kebisingan) nyeri pada klien dengan
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk dengan skor 5 Edukasi : tehnik nonfarmakologis
R: Terasa di dada sebelah kiri dan 3. Sikap protektif 1. Jelaskan penyebab, periode, dan Untuk dapat mengurangi
menjalar ke lengan
S: Skala nyeri 6 (nyeri sedang) menurun dengan skor pemicu nyeri rasa nyeri yang
T: Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul duasi 3 menit. 5 2. Jelaskan strategi meredam nyeri dirasakan pasien
(SDKI.D.0077, hal. 172) 4. Skala nyeri 3. Anjurkan tehnik nonfarmakologis
berkurang dengan
untuk mengurangi rasa nyeri
skor
5. Tekanan darah Kolaborasi :
membaik dengan
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
skor 5
 NAMA
TENAGA KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
TANDA
AHLI GIZI DLL)
TANGAN

23-01-2023 16.50 WIB DX 1

Resiko Penurunan Curah Jantung
1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer
Penurunan curah jantung (meliputi
dispenea, kelelahan, adema ortopnea
paroxysmal nocturnal dyspenea,
peningkatan CPV)
2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung ( meliputi
peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,
kulit pucat)
3. Memonitor tekanan darah (termasuk
tekanan darah ortostatik, jika perlu)
4. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
5. Memposisikan pasien semi-fowler atau
fowler
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat.

23-01-2023 16.60 WIB Dx 2

Nyeri Akut

1. Mengidentifikasi skala nyeri

2. Mengedukasi pasien tentang
penyebab nyeri dan cara meredakan
nyeri.
3. Mengajarkan tekhnik nafas dalam
4. (Usahakan pasien rileks dan tenang,
kemudian menarik nafas yang
dalam melalui hidung dengan
 hitungan 1,2,3, kemudian tahan
sekitar 5-10 detik, hembuskan nafas
melalui hidung dan
menghembuskannya lagi melalui
mulut secara perlahan-lahan,
kemudian anjurkan pasien untuk
mengulangi prosedur hingga nyeri
berkurang, dan ulangi sampai
15kali, dengan elingi istrirahat
singkat setiap 5kali.)
5. Mengatur posisi senyaman
mungkin mengidentifikasi
pengetahuan dan kenyakinan
tentang nyeri
6. Memantau TTV
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi.
 TENAGA KESEHATAN
NAMA TERANG/
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN
TANGGAL PUKUL
(S.O.A.P) (PERAWAT, DOKTER,
TANDA TANGAN
AHLI GIZI DLL)

23-01-2023 17.00 WIB DX 1

Resiko Penurunan Curah Jantung
S:
– Pasien mengatakan lemas dan lelah
sedikit berkurang

O:
- Pasien masih terlihat pucat
- Posisi pasien semi fowler
- GDS 337
- Tanda-tanda Vital:

- TD : 120/80 mmhg
- N : 80 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98%
-suhu : 36,5 °C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutan Intervesi 1,2,3

23-01-2023 17.10 WIB DX 2

Nyeri Akut

S:
Pasien mengatakan nyeri uluh hati sedikit
berkurang dari skala nyeri 6 menjadi skala
nyeri

O:
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien tampak tenang
3. Skala nyeri merunun
4. Pasien masih terpasang infus Nacl di
tangan kiri
5. Tanda-tanda Vital:
- TD : 120/80 mmhg
- N : 80 x/mnt
 - RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98%
-suhu : 36,5 °

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutan Intervensi 1,2,3
 A. PENATALAKSANAAN MEDIS

NO Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi

1 Infus nacl 0,9% 500 cc/ 24 jam/ IV Untuk mengembalikan

keseimbangan elektrolit

2 Injeksi 2x 50mg/ IV Ranitidin adalah obat yang

Ranitidin digunakan untuk mengobati gejala
atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam lambung berlebih

3. Injeksi 3x10 unit Untuk pengobatan pada diabetes

Novorapid melitusyang menurunkan gula 10-
20 menit

4. Injeksi 1x10 unit Untuk menurunkan kadar gula darah

Levemir perlahan dan bertahap

5. Aspilet 1x80 mg/oral Untuk menurunkan demam, nyeri

dan sakit kepala

6 Injeksi 1x8 mg Untuk mengobati infeksi bakteri

Ceftriaxone (obat ini salah satu jenis antibiotik)

7. Bisoprolol 5mg/1x1 Untuk menurunkan tekanan darah

tinggi dan mencegah penyakit
jantung

Mahasiswa 23 Jan 2023

( DILA )
B. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG
LAINNYA)

1. Pemeriksaan hasil Laboratorium

2. Hasil Pemeriksaan EKG

3. Hasil foto thorax AP :