RM.

13P

Az–Z ahra INSTALASI GAWAT DARURAT

ASESMEN Nama Pasien : _________________
Tgl Lahir/Umur : _________________
Jl. Brigjend Hasan Kasim No. 1-
RM/RD : _________________
2, Bukit Sangkal Palembang

Tanggal/Jam Kunjungan :____________ / ______WIB Jam Pemeriksaan : _____ WIB

Cara Masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Brancard □ Kursi roda □ Lain-lain : __________
Alat Medis yang Terpasang : □ Tidak ada □ Ada, Jelaskan : _________________________
Alasan Kunjungan : □ Datang Sendiri □ Polisi □ Rujukan, Dari : _____________ □ Dijemput oleh, : __________
Kendaraan : □ Ambulance □ Lain-lain : ___________________
Kasus : □ Trauma □ Non Trauma □ Kebidan
Alergi : Tidak Ya : terhadap……………………….

A. LEVEL TRIASE (diisi oleh dokter atau perawat )

Gawat, Tidak Darurat, Tidak False
Rhesusitasi Gawat Darurat
Pengkajian Darurat Gawat, Emergency
0 Menit 10 Menit
30 menit 60 menit 120 menit
Jalan Nafas □ Sumbatan □ Tidak ada □ Tidak ada □ Tidak ada □ Tidak ada
sumbatan sumbatan sumbatan sumbatan
Pernafasan □ Henti Nafas □ Nafas □ Normal □ Normal □ Normal
dalam/dangkal □ Suara Nafas □ Suara nafas
□ Suara nafas tambahan tambahan
tambahan
Sirkulasi □ Nadi perifer tidak □Nadi Perifer □ Nadi Perifer □ Nadi Perifer □ Nadi Ferifer
teraba halus/lemah teraba lemah/ teraba kuat teraba kuat
□ Akral dingin □Akral dingin kuat
□ Sianosis □Kulit pucat □ Bradikardi
□ Capillary Refill > □Capillary refill □ Takicardi
4 detik < 2 detik
Kondisi □ Tidak ada Respon □Tidak □Kooperatif □ Kooperatif □ Kooperatif
Mental kooperatif /
agitasi
Petugas Triase

(__________)

B. KEADAAN UMUM (diisi oleh Perawat)

Tekanan Darah : _____/ ____mmHg Suhu : ____ºC Berat Badan : ____ Kg
Frekuensi Nadi : ______ x/menit SPO2 : ____% Tinggi Badan : ____ cm
Frekuensi Pernafasan : ______ x/menit
GCS : Verbal : ______ Motorik : ______ Eye : ______
Informasi didapat dari : □ Auto – anamneses
□ Allo-anamnese, Nama : ___________________Hubungan : ________________

1
STATUS KESEHATAN (diisi oleh perawat)
Keluhan Utama : ____________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang :____________________________________________________________
: ____________________________________________________________
Riwayat Pengobatan : ____________________________________________________________

STATUS PSIKOLOGIS
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecendrungan Bunuh Diri
Gangguan Perilaku : □Tidak terganggu □ Ada gangguan: □ Tidak Membahayakan
□ Membahayakan diri sendiri /orang lain
( Bila pasien mendapat tindakan restrain, lakukan pengkajian Restrain RM 6e )

STATUS PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Lain-lain : ______________________
a. Hubungan Pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
b. Tempat Tinggal : □ Rumah Sendiri □ Rumah Keluarga □ Lainnya : ________________

ASESMEN NYERI
a. Apakah terdapat nyeri : □ Tidak □ Ya, Lanjutkan pengkajian komprehensif (RM 131)
b. Region : ___________________________
c. Skor : ____ □ Numeric Scale □ Wong Baker’s Faces □ FLACC □ Comfot

STATUS FUNGSIONAL
a. Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri □ Dengan Bantuan
b. Protesa : □ Tidak □ Ya , berupa : ___________________________
c. Cacat Tubuh : □ Tidak □ Ya, Sebutkan : ___________________________

ASESMEN RISIKO JATUH

a. GET UP and GO (untuk Pasien Dewasa)
No Penilaian / Skrining Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih ) :
1. Pasien tampak tidak seimbang
2. Menggunakan alat bantu kruk/tongkat/kursiroda/brancar/dibantu orang
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegangi pinggiran kursi/ meja/ benda lain
sebagai penopang saat akan duduk
Hasil :
□ Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) □ RisikoTinggi (ditemukan a dan b)
□ Risiko Rendah (ditemukan salah satu a dan b)

b. HUMPTY DUMPTY (untuk Pediatric)

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4  
3-7 tahun 3  
7-13 tahun 2  
≥ 13 tahun 1  
 Jenis kelamin Laki-laki 2  
Perempuan 1  
  Diagnosis neurologi 4  
2
 Diagnosis Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3  
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2  
Diagnosis lainnya 1  
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatsan lainnya 3  
Lupa akan adanya keterbatasan 2  
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1  
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4  
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam 3  
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakan pada tempat tidur 2  
Area diluar rumah sakit 1  
Pembedahan/sedasi/anestesi Dalam 24 jam 3  
Dalam 48 jam 2  
>48 jam atau tidak menjalani 1  
pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, 3  
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2  
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1  
Jumlah skor Humpty Dumpty
Keterangan
Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
□ Skor 7-11 : Resiko rendah □ Skor ≥12  : Resiko tinggi

SKRINING GIZI
a. Dewasa
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan dalam 6 bulan Skore
terakhir ?
□ Tidak 0
□ Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
□ Ya, adapenurunan BB sebanyak :
□ 1-5 Kg 1
□ 6 – 10 Kg 2
□ 11 – 15 Kg 3
□ > 15 Kg 4
□ Tidak tahu berapa Kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan?
□ Tidak 0
□ Ya 1
Total Skor
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

3
 b. Anak (untuk 1 bulan sampai 18 tahun)

1. Apakah pasien tampak kurus?

□ Tidak 0
□ Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?(berdasarkan penilaian
objektif data berat badan bila ada atau penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi
kurang dari 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)
□ Tidak 0
□ Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? (Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah ≥ 3
kali/hari, asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir)
□ Tidak 0
□ Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi? (DM/Imunitas menurun/ Kemoterapi/HD/CKD)
□ Tidak 0
□ Ya 1
Total Skor
Interprestasi Skor
0 = Resiko rendah, 1-3 = Resiko sedang, 4-5 = Resiko berat
(Resiko sedang-berat, dirujuk ke Gizi)
KHUSUS ANAK (Diisi khusus pasien anak)
a. Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan : □ Tidak □ Ya
b. Riwayat Imunisasi : □ Lengkap □ Tidak Lengkap, Sebutkan : _________________
c. Riwayat Kejang : □ Tidak □ Ya, Lama : _______ menit

STATUS KEHAMILAN (Khusus Pasien Kebidanan, Diisi oleh Perawat atau Bidan)
Data Subjektif
Riwayat Kehamilan Sekarang : ____________________________________________
Menarche : ______ Th, Siklus Haid Terakhir : □ Teratur □ Tidak Teratur
Lama Haid : ______ Hari, Menikah : □ Tidak □Ya
Riwayat Obtetrik
 G :___ P : ___ A :___HPHT : _______HTP : _______
 Usia Kehamilan: ______Minggu/Bulan
Riwayat Infertile : Tidak □ Ya : □ Primer □ Sekunder
Riwayat Kontrasepsi
Metode : __________________________
KB Terakhir : __________________________
Masalah selama kehamilan
 Mual : □ Tidak □ Ya, bila ya sejak kapan : _______________________________
 Muntah : □ Tidak □ Ya, bila ya frekwensi : _________ x/ hari
 Pengeluaran pervaginam : □ Tidak □ Ya, Berupa : ________________________
 Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas/Abortus
Persalinan komplikasi Bayi
Tahun Usia Keadaan
No Penolong Jenis
lahir kehamilan Jenis tempat ibu Bayi
kelamin
BBL keadaan masa nifas
1
2
3
4
5
6
 Pembesaran sesuai usia kehamilan : □ Ya □ Tidak

4
 Bekas operasi : □ Ya □ Tidak
 Kontraksi Uterus/His : □ Tidak □ Ya, Jelaskan :___x 10/____ □ Teratur □ Tidak Teratur
 TFU: ______cm, Tafsiran Berat Janin : _______gram
Djj : _______x/menit □ Teratur □ Tidak teratur

Pemeriksaan dalam servik dan vagina (jika ada indikasi)

 Portio : □ Kuncup □ Tebal □ Tebal Lembut □ Tipis
 Pembukaan : ______cm
 Ketuban : □Positif : ______
□ Negatif : ______ Pukul: ___:___WIB, Keterangan : _______________________

I. MASALAH KEPERAWATAN II. RENCANA TINDAKAN

□ Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas □ Manajemen Jalan Nafas
□ Gangguan Ventilasi Spontan □ Suctioning Jalan Nafas
□ Ketidakefektifan Pola Nafas □ Manajemen Asam Basa
□ Gangguan Pertukaran Gas □ Manajemen Nyeri
□ Nyeri akut / Kronis / Persalinan □ Manajemen Syok
□ Penurunan Curah Jantung □ Manajemen Sirkulasi
□ Retensi Urine □ Manajemen Lingkungan
□ Resiko Ketidakefektifan erfusi gastrointestinal □ Monitoring tanda-tanda vital
□ Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak □ Pendidikan Kesehatan
□ Hipertermi □ Lainnya : __________________________
□ Resiko Jatuh □ __________________________________
□ Kerusakan Integritas Kulit / Jaringan □ __________________________________
□ Lainnya :__________________________

III. TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI KARDIOPULMONAL

____________________________________
□ Pulse Oximetri
____________________________________
□ Intubasi
____________________________________
□ RJP
____________________________________
□ Kardioversi / DC Shock
____________________________________
□ Lainnya : _________________________
IV. TINDAKAN KOLABORASI EDUKASI
□ O2___l/mnt dengan _______
□ Rekam ECG / monitor ECG □ Penggunaan Obat-obatan
□ Nebulaizer : ______________________ □ Diet dan Nutrisi
□ Pasang Infus ______________________ □ Penggunaan Alat Medis
□ Injeksi / syringe pump:______________ □ Manajemen Nyeri
□ Transfusi darah: ___________________ □ Efek samping obat
□ NGT : ukuran :____________________ □ Tehnik-tehnik Rehabilitasi
□ Bilas Lambung / oral sebanyak _______cc □ Home Care
□ Restrain / Pengaman ________________ □ Perawatan Luka
□ Kondom / Dower Catheter : ukuran ____ cm □ Lain-lain : ________________________
□ Obat oral : _________________________

Nama & Tanda Tangan Bidan/ Perawat

( __________________ )

5
6