Nomor RM :

RSIA BADRUL AINI

JLN. BROMO GG SUKRI NO. 18 Nama : ……………………………
MEDAN Tanggal Lahir : ……………………………
TELP : 061-7364315
Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan
RUJUKAN PASIEN
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
Tgl masuk : Tgl pindah : Nama staf RS yang menyetujui penerimaan : ____________________
RS dan alamat yang dituju : _____________________________
Tanggal / jam : _____________________________
Penanggung Pembayaran : DPJP :
Transportasi : Pendamping : □ Dokter □Perawat □ keluarga
□ Lain- lain ____________________
□ Ambulance Transport □ Kendaraan RS/ pribadi
Nama pendamping : ________________________
□ Ambulance Emergensi___________________________________ _________________________________________
Alasan Pindah RS :
□ Lain – lain _____________________________________________
□ Tempat penuh □ Permintaan pasien
□ Fasilitas tidak ada
TTV Saat Pindah : kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen ALERGI : □ Obat ___________________________
□ Soporokoma □Koma □ Makanan ________________________
Suhu :___ ⁰ C , Tekanan darah :______ mmhg , Nadi : ______X/mnt
RR : _______ X/ mnt , Status nyeri skala : ________, Risiko ;_______
INFORMASI MEDIS RESUME KLINIS
Disabilitas Inkontinensia Anamnesis ( Kondisi Pasien ) :
□ Amputasi □ Blader
□ Paralisis □ Bowel
□ Kontraktur □ Saliva Pemeriksaan Fisik :
Cacat Pasien tahu diagnosa
□ Mental dan alasan pindah : □ Ya □ Tidak Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik :
□ Fisik
□ ___________________________________________
Terapi/ Pengobatan serta Hasil Konsultasi Selama di RS :
Status Kemandirian M BB TM
Aktifitas di Berguling
TT Duduk
Wajah rambut
Hygiene tangan Diagnosa Utama :_____________________________________
Pribadi Batang tubuh &
perineum Diagnosa Sekunder : __________________________________
Extremitas bawah
Kandung kemih Tindakan / Prosedur : ________________________________
Program usus
Berpakaian Ektremitas atas
Batang tubuh
Extremitas bawah Kurangi 1 Kolom ( Naik Pemeriksaan Fisik ) :
Cara memberi makan
Transfer Duduk
Berdiri
Mandi
Toilet
Ket: M ( Mandiri ) BB ( Butuh Bantuan ) TM ( Tidak Mandiri )

Pemeriksaan / Perencanaan / Hasil

Hasil pemeriksaan
penunjang yang belum
selesai / dipending
1
Diet
Rencana perawatan
selanjutnya care plan

Terapi Saat Pindah :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Perubahan Kondisi Pasien Dan Status Pasien

Waktu
Kesadaran
Suhu
Tekanan darah
Saturasi oksigen
Heart rate
RR / suara nafas
Nadi
Akral
Resusitasi jika dibutuhkan
Waktu kejadian : ________________ , Tempat kejadian , __________________-Penyebab _____________________________
Penata laksanaan resusitasi : Dimulai pukul : _______________ , Resusitasi dilakukan oleh : ____________________________
Penata laksanaan Resusitasi / pernafasan buatan melalui :
□Oksigen nasal □ Sungkup □ Baging □Intubasi , ukuran ETT : ___________ □ Menggunakan ventilator □ lain-lain___________
Keadaan pasien saat dilakukan serah terima: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

______________, ___________ Pkl _______ _______________ , ______________________________

Petugas Yang Menerima Alih Tanggung Jawab Petugas Yang Merujuk / Menyerahkan Tanggung Jawab

___________________________________ __________________________________
Tanda Tangan Dan Nama Lengkap Tanda Tangan Dan Nama Lengkap

Keterangan : Rangkap 2 (Lembar 1. Arsip BRM, Lembar 2. RS Penerima Rujukan)