Nama :

Tanggal lahir :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis kelamin (L/P):
No MR :
Tgl: Sumber data: ( )Pasien ( )Keluarga ( )Lainnya:
……../……./……….. …………………..Ruangan

IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM

Agama : Islam Katolik Protestan Kesadaran : Compos Mentis
Budha Hindu Lainnya Apatis Somnolen Saparocoma
Coma
Pendidikan : Tidak ada SD SMP SMA GCS:
PT
Pekerjaan : Tidak Bekerja PNS TNI/Polri SpO2: ____%, pernafasan: ________________x/mnt
Swasta Lainnya Nadi:______x/mnt
Kewarganegaraan: WNI WNA Tekanan darah :_______mmHg

Suhu :_______
Alamat saat ini: Catatan:

CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI

A. CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI

(diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar ke kamar operasi)
1. Tanda-tanda vital : suhu:____ nadi:____ RR:_____ TD:_______ skor nyeri :____ TB:____ BB:____Kg
2. Status mental : Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma
3. Riwayat penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain_____________________
4. Pengobatan saat ini :___________________________________________________________________
5. Alat bantu yang digunakan : _______________________________________________________________
6. Operasi sebelumnya: jenis operasi _______________________ Kapan____________ Di________________
7. Alergi : Tidak ada Tidak diketahui Ada, jelaskan________________________
8. Hasil laboratorium : Hb BT CT/APTT Gol. Darah
Urine Lain-lain__________________________________________________
9. Batuk/flu/ demam : Ya Tidak
10. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/menstruasi: Ya Tidak
B. CEKLIS PERSIAPAN OPERASI (Diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar bedah)

I. VERIFIKASI PASIEN YA TIDAK

1. Periksa identitas pasien___________________________________
2. Periksa gelang identitas/ gelang operasi/ gelang alergi__________
3. Identitas Pasien Rawat Inap (jaminan) dan surat pengantar operasi
4. Jenis dan lokasi pembedahan dipastikan bersama pasien_________
5. Masalah bahasa/ komunikasi_______________________________
6. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan (surat ijin operasi)
7. Periksa kelengkapan persetujuan anastesi_________________
8. Periksa kelengkapan hasil konsultasi:
 Kardiolog___________________________________________
 Pulmonologi________________________________________
 Rehab medik________________________________________
 Dietation___________________________________________
9. Surat ketersediaan ICU bila dibutuhkan______________________
10. Periksa kelengkapan status rawat inap/ rawat jalan____________
11. Periksa kelengkapan X-ray/ CT-Scan/ MRI/ EKG/ Angiografi/ Echo

II. PERSIAPAN FISIK PASIEN YA TIDAK

1. Puasa/ makan dan minum terakhir________________________
2. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu/ lensa kontak)___________
3. Menggunakan prothese dalam (pacemaker, implant, prothese
Panggul/ bahu, VP Shunt)________________________________
4. Penjepit rambut/ cat kuku/ perhiasan dilepaskan_____________
5. Persiapan kulit/ cukur__________________________________
6. Pengosongan kandung kemih/ clysma_____________________
7. Memastikan persediaan darah___________________________
8. Obat yang disertakan___________________________________
9. Obat terakhir yang diberikan_____________________________
10. Vaskuler akses (cimino)dll_______________________________

Diperiksa oleh : Perawat Ruangan ___________________________________ Jam______________

Perawat Penerima : _______________________________ Jam________________

III. PERSIAPAN LAIN-LAIN

1. Site Marking (terlampir) YA TIDAK
2. Penjelasan singkat oleh dokter bedah tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien YA TIDAK

Perawat Penerima_____________________________ Tanggal______________________ Jam_____________

 Nama :
Tanggal lahir :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Jenis kelamin (L/P):
No MR :

CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

(INTRA DAN PASCA OPERATIF)
A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi lengkap oleh staf perawat kamar operasi

1. Time out Ya jam:……………………… Tidak

2. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya,
a. Instrument Ya, Jam:…………………….. Tidak
b. Prothese/implant Ya, Jam:…………………….. Tidak

Mulai jam__________________________ Selesai jam__________________________

Dilakukan operasi/ jenis operasi_________________________________________________________________

Tipe operasi elektif darurat operasi ODC

3. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi Terjaga Mudah Dibangunkan ………………………………
4. Tipe pembiusan Umum Lokal Regional
5. Posisi kanula intra vena Tangan Kanan/Kiri Kaki Kanan/Kiri Arterial Line
CVP Lain-lain__________________________________________________________________
6. Posisi operasi (diawasi oleh_______________) Telentang Lithotomy Tengkurap
Lateral kanan/ kiri Lain-lain______________________________
7. Posisi lengan Lengan Terentang Kanan/ Kiri Lengan Terlipat Kanan/Kiri Lain-Lain_______________
8. Posisi alat bantu yang digunakan Papan Lengan Penyanggah Lain-Lain
9. Memakai kateter urin Ya Tidak. Bila ya, dilakukan di Kamar Operasi Ruangan
10. Persiapan kulit Chlorhexidine/ 70% Povidone-Iodin Hibiscrub Lain-Lain
11. Pemakaian diathermy Tidak Monopolar Bipolar
 Lokasi dari dipersive elektrode Bokong Kanan/ Kiri Paha Kanan/Kiri Lain-Lain_______________
 Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi Utuh Menggelembung Lain-Lain________________
 Pemeriksaan kondisi kulit sesudah operasi Utuh Menggelembung Lain-Lain________________
(kode unit elektrosurgical_______________) Tidak
O
12. Unit pemanas/ pendingin operasi Ya Tidak. Bila ya, pengaturan temperatur mulai_______ C
O
(kode unit______________) Pengaturan temperatur selesai_______ C Jam mulai_________
Jam selesai___________
13. Pemakaian torniquet Ya Tidak
(diawasi oleh___________________________)
Lokasi Waktu mulai Waktu selesai Tekanan
Lengan kanan
Lengan kiri
Kaki kanan
Kaki kiri

14. Pemakaian laser kode model:_____________________________________________________

(diawasi oleh_______________________________)
15. Pemakaian implant Ya Tidak Kadaluarsa_______________________________________
Pabrik :______________________ Size:_____________________
Type:________________________ No. seri:__________________
16. Hitung instrumen/kassa/ jarum
Hitung Kassa Jarum Instrumen
Hitung 1 Jumlah: Jumlah: Jumlah:
Hitung 2 Jumlah: Jumlah: Jumlah:
Hitung 3 Jumlah: Jumlah: Jumlah:
( ) Tidak lengkap ( ) Tidak lengkap ( ) Tidak lengkap
( ) Tidak perlu ( ) Tidak perlu ( ) Tidak perlu
Hitungan ACC oleh dokter bedah,

Tanda tangan dan nama jelas: ………………………………………..

Catatan:
Jika dihitung tidak lengkap, setelah dicari tidak ditemukan X-ray: Ya Tidak
Bila lengkap dokter bedah langsung tanda tangan
Penggunaan tampon: Ya Tidak, jenis tampon:……………………………………

17. Pemakaian drain

TIPE DRAIN JENIS DRAIN UKURAN KETERANGAN
VACUM
BIASA

18. Irigasi luka Sodium chloride 0,9% Antibiotik spray Antibiotik

H2O2 Lain-lain_______________________

19. Pemakaian cairan glysin:______________liter BSS Sterile Irrigating Solution

Air untuk irigasi: _____________liter
Sodium choride 0,9%__________liter lain-lain:_______________
20. Alat-alat terbungkus Tidak ada Ada
Jenis:____________________________ Lain-lain
____________________________
____________________________
21. Balutan Tidak ada pressure (jenis_____________________)
22. Spesimen Histologi (Jenis__________) Kultur (jenis_______) Frozen Section
Sitologi (jenis__________) Lain-lain_____________(jenis____________)
Jumlah total jaringan/ cairan pemeriksaan:___________________________________________________
Spesimen untuk pasien Jenis dari jaringan:____________________________________________
__________________ Jumlah dari jaringan:__________________________________________
Keterangan:
_________________________________________________________________________________________

______________________________ ______________________________
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Perawat instrument Perawat sirkulasi Tanggal_______________ jam______
 Nama :
Tanggal lahir :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Jenis kelamin (L/P):
No MR :
B. CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI : Diisi lengkap oleh staf perawat ruang pulih sadar

Rawat pasca operasi ruang pulih/ODC ICU NICU/ICU Anak

Waktu masuk ruang pulih :___________________

1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis Mudah dibangunkan Tidak berespon

2. Jalan nafas : Tidak ada masalah Oral Nasal Lain-lain:___________________
3. Pernafasan : Spontan Dibantu
4. Terapi oksigen :________Liter/menit Tidak O2 nasal Lainnya:____________________
5. Kulit : Kering/lembab Merah muda/biru Hangat/dingin
Lainnya___________________
6. Sirkulasi anggota badan : Merah muda Kebiru-biruan
7. Posisi pasien : Lateral kanan/kiri Tersanggah ke atas lainnya___________________

TD
V 160

Λ 150
waktu
140 napas masuk
Nadi 130 teratur
tidak
120 teratur
* 110 dangkal

100 dalam

90 sukar
RR 80 terapi o2

70 SpO2
₀ 60
skala waktu
50 nyeri masuk
SpO
2 40

30
x 20

10

JAM I JAM II JAM III kumulatif

infus

transfusi

pendarahan

output urine

skor aldrette

discharge

waktu masalah aktual instruksi tindakan

Jam pemberitahuan perawat ruangan:_______________________________

Jam perawat ruangan datang :_______________________________
Nama jelas dan tanda tangan perawat ruangan________________________ tanggal__________________
Nama jelas dan tanda tangan perawat ruang pulih:

(…………………………………………………..)