FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu : ____________, ____________

: RSIA GUNUNG SAWO
Nama Asesor : DYAH PAMUNGKAS SARI Tempat
________________________ SEMARANG SEMARANG
_______________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.045.01
Judul : Melakukan Perawatan Luka.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Penduku
Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka
KUK1.1 Tingkat nyeri Apakah anda dapat mengidentifikasi
berhubungan dengan tingkat nyeri berhubungan dengan
luka dan penggantian luka dan penggantian balutan.
balutan didentifikasi.
KUK 1.2 Resiko/tanda-tanda Apakah anda dapat mengidentifikasi
infeksi pada luka resiko/tanda-tanda infeksi pada
diidentifikasi luka.
Apakah anda dapat mengkaji
KUK 1.3 Kondisi luka dikaji
kondisi luka.
KUK 1.4 Proses penyembuhan Apakah anda dapat mengidentifikasi
diidentifikasi proses penyembuhan.
KUK 1.5 Jenis perawatan yang Apakah anda dapat mengidentifikasi
diperlukan (oklusif, non jenis perawatan yang diperlukan
oklusif, non ordhering, (oklusif, non oklusif non ordhering,
basah-kering, basah-kering, pengobatan)
pengobatan
diidentifikasi)
KUK 1.6 Kebutuhan fasilitas Apakah anda dapat mengidentifikasi
seperti balutan kebutuhan fasilitas seperti balutan
(bandage) diidentifikasi (bandage)
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima
perawatan luka
KUK 2.1 Tujuan dan prosedur Apakah anda dapat menjelaskan
dijelaskan. tujuan dan prosedur.
KUK 2.2 Rasa nyeri yang Apakah anda dapat menjelaskan
mungkin dialami rasa nyeri yang mungkin dialami.
dijelaskan
KUK 2.3 Cara-cara untuk Apakah anda dapat menjelaskan
menurunkan rasa cara-cara untuk menurunkan rasa
nyeri disaat nyeri disaat penggantian balutan.
penggantian balutan
dijelaskan.

Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat dan bahan

KUK 3.1 Daftar alat kebutuhan Apakah anda dapat megidentifikasi
perawatan diidentifikasi daftar alat kebutuhan perawatan
sesuai standar. sesuai standar.
KUK 3.2 Jenis bahan dan obat Apakah anda dapat menentukan
atau order antiseptik jenis bahan dan obat atau order
sesuai order ditentukan antiseptic sesuai order.
KUK 3.3 Fungsi dan kegunaan Apakah anda dapat mengidentifikasi
alat diidentifikasi. fungsi dan kegunaan alat.

KUK 3.4 Kondisi peralatan Apakah anda dapat memeriksa

diperiksa dan siap kondisi peralatan dalam kondisi siap
pakai. pakai.

KUK 3.5 Kemungkinan bahaya Apakah anda dapat megidentifikasi

kecelakaan kerja kemungkinan bahaya kecelakaan
diidentifikasi. kerja.

KUK 3.6 Aspek steril dijaga Apakah anda dapat menjaga aspek
dengan ketat steril dengan ketat.
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan tindakan merawat luka
KUK 4.1 Prinsip sterilitas ketat Apakah anda dapat menjaga prinsip
saat ganti balutan sterilitas ketat saat ganti balutan
dijaga ketat. dengan ketat.
KUK 4.2 Penggantian balutan Apakah anda dapat melakukan
luka secara steril penggantian balutan luka secara
dilakukan sesuai SOP. steril sesuai SOP.

KUK 4.3 Bila ada drainase, Apakah anda dapat melakukan

perawatan luka dengan perawatan luka dengan drainase
drainase dilakukan bila ada drainase sesuai SOP.
sesuai SOP.
KUK 4.4 Jika indikasi Sevetenus Apakah anda dapat memasang/
Binder (semacam memakaikan (semacam bandage
bandage khusus untuk khusus untuk daerah abdomen) jika
daerah obdomen) indikasi Sevetenus Binder sesuai
dipasang/dipakaikan SOP.
sesuai SOP.

KUK 4.5 Hemovas suction diode Apakah anda dapat menjaga

dijaga sesuai SOP. Hemovas suction diode sesuai SOP.

KUK 4.6 Jika diperlukan, irigasi Apakah anda dapat melakukan

luka dilakukan. irigasi luka jika diperlukan.

Elemen Kompetensi 5 : Melakukan evaluasi

KUK 5.1 Terjadinya granulasi Apakah anda dapat melakukan
jaringan dan evaluasi terjadinya granulasi
penyembuhan jaringan dan luka penyembuhan.
dievaluasi.
KUK 5.2 Drainase dari luka Apakah anda dapat mengobservasi
diobservasi dan dinilai. dan menilai drainase dari luka.
KUK 5.3 Suction memovae (bila Apakah anda dapat menjaga
pakai) dijaga suction memovae (bila pakai).
KUK 5.4 Scultenus binder Apakah anda dapat menjaga
penyanggah abdomen Scultenus binder penyanggah
bila ada dijaga. abdomen bila ada.
Elemen Kompetensi 6 : Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang
dilakukan
KUK 6.1 Semua hasil pengkajian Apakah anda dapat mencatat
dicatat semua hasil pengkajian.
KUK 6.2 Respon klien/pasien Apakah anda dapat mencatat
seperti granulasi kulit, respon klien/pasien seperti
tidak ada granulasi kulit, tidak ada
drainase/normal drainase/normal drainase atau
drainase atau sebaliknya.
sebaliknya dicatat.
KUK 6.3 Tindakan keperawatan Apakah anda dapat mencatat
luka dicatat. tindakan keperawatan luka.
1 Kode Etik Perawat Indonesia
2 Alat steril adri bahan aspetik
Batasan Variabel sesuai standar
3 SOP
4 Pasien/boneka simulator
1. Anatomi dan fisiologi kulit
dan sirkulasi
2. Patofisiologi dan karakter,
klasifikasi luka.
3. Proses penyembuhan luka
Pengetahuan Dan Ketrampilan 4. Mikro organisme
5. Jenis-jenis antiseptik
6. Mengganti balutan
7. Menghitung kebutuhan
pengenceran antispetik
8. Membuat dokumentasi

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal