P E M E R I N T A H K A B U P A T E N K E B U M E N

R S U D D r . S O E D I R M A N K E B U M E N
Jalan Lingkar Selatan – Muktisari Kebumen 54317
Telepon : (0287) 3873318 – 381101, Fax : (0287) 38527, E-mail : rsud@kebumenkab.go.id

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri.

KOMPONEN ASESMEN PENILAIAN BUKTI-BUKTI

MANDIRI
Elemen Kompetensi 1: Pengkajian
1. Kebutuhan alat dan bahan
diidentifikasi sesuai standar
2. Kondisi alat dan bahan yang
tersedia siap untuk digunakan
3. Tujuan dan prosedur tindakan
disampaikan
4. Data riwayat keperawatan
diidentifikasi sesuai standar
5. Data pemeriksaan
diidentifikasi
6. Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostik lain diidentifikasi
ASESSMENT MANDIRI
K BK PENDUKUNG
1. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan alatdan bahan sesuai
standar
2. Mampu menyiapkan alat dan
bahan untuk digunakan
3. Mampu menyampaikan ujuan dan
prosedur tindakan
4. Mampu mengidentifikasi data
riwayat keperawatan sesuai
standar
fisik 5. Mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan fisik
6. Mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan diagnostik lain

Elemen Kompetensi 2: Diagnosa Keperawatan

1. Data dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik diklasifikasi
2. Masalah keperawatan
diidentifikasi
3. Data pengkajian fisik yang
abnormal diidentifikasi.
4. Data pemeriksaan penunjang
yang abnormal diidentifikasi
1. Mampu melakukan klasifikasi
data dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik .
2. Mampu mengidentifikasi masalah
keperawatan
3. Mampu mengidentifikasi data
pengkajian fisik yang abnormal
4. Data pemeriksaan penunjang
yang abnormal diidentifikasi

Elemen Kompetensi 3 :Perencanaan

1. Masalah yanhg didapat dari
1. Menilai masalah yang didapat dari
hasil analisis data dinilai
hasil analisis data berdasarkan
berdasarkan teori kebutuhan
teori kebutuhan dasar manusia
dasar manusia dan
dan urgensinya.
urgensinya.
2. Tujuan dan kriteria hasil 2. Merumuskan tujuan dan kriteria
dirumuskan hasil .
3. Tindakan keperawatan 3. Mengidentifikasi tindakan
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan masalah keperawatan
4. Tindakan keperawatan
4. Menetapkan tindakan
ditetapkan berdasarkan
keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri dan
tindakan mandiri dan kolaburatif
kolaburatif
Elemen Kompetensi 4 : Menerapkan Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
1. Kondisi yang memudahkan 1. Mampu mengidentifikasi kondisi
penyebaran infeksi yang memudahkan penyebaran
diidentifikasi infeksi .
2. Mampu menjelaskan tujuan dan
2. Tujuandan tehnik pencegahan
tehnik pencegahan infeksi
infeksi nosokomial dijelaskan
nosokomial .
3. Keterlibatan pasien terhadap 3. Mampu menjelaskan keterlibatan
pencehagan infeksi pasien terhadap pencehagan
nosokomial dijelaskan. infeksi nosokomial.
4. Kebersihan tangan dilakukan 4. Melakukan kebersihan tangan
5. Prinsip aseptik dan antiseptik 5. Mampu menerapkan prinsip
diterapkan selama aseptik dan antiseptik selama
menggunakan alat dan menggunakan alat dan tindakan
tindakan steril. steril.
6. Proteksi dengan standar 6. Mampu melakukan proteksi
precaution dilakukan sesuai dengan standar precaution sesuai
SPO SPO
7. Penanganan sampah medis 7. Mampu melakukan penanganan
dilakukan sesuai SPO sampah medis sesuai SPO
8. Sistem pencatatan dan 8. Mampu menjelaskan sistem
pelaporan kejadian infeksi pencatatan dan pelaporan
nosokmial dijelaskan. kejadian infeksi nosokmial .
Elemen Kompetensi 5 : Fasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
1. Tujuan dan prosedur 1. Mampu menjelaskan tujuan dan
pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen .
2. Indikator keberhasilan 2. Mmapu menjelaskan indikator
dijelaskan kepada klien keberhasilan kepada klien
3. Kondisi peralatan dipastikan 3. Memastikan kondisi peralatan siap
untuk siap pakai. pakai.
4. Jalan nafas yang bersih 4. Mampu mempertahankan jalan
dipertahankan. nafas yang bersih .
5. Posisi semifowle / fowler 5. Mampu melakukan posisi
dilakukan semifowle / fowler.
6. Pembersihan jalan nafas 6. Mampu membersihan jalan nafas
dilakukan sesuai SPO sesuai SPO
7. Tehnik pemberian 7. Mampu memilih tehnik pemberian
oksigendipilih sesuai dengan oksigen sesuai dengan tingkat
tingkat kebutuhan oksigen. kebutuhan oksigen.
8. Respon fisik diobservasi 8. Mampu mengobservasi respon
:sesak nafas berkurang, klien fisik :sesak nafas berkurang, klien
tenang. tenang.
9. Respon psikologis
9. Mampu mengobservasi respon
diobservasi : keluhan
psikologis keluhan berkurang,
berkurang, klien dapat
klien dapat beristirahat
beristirahat
Elemen Kompetensi 6 : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
1. Pasien diatur dalam posisi 1. Mampu mengatur pasien dalam
supinasi atau senyaman posisi supinasi atau senyaman
mungkin. mungkin.
2. Macam dan jenis cairan 2. Mampu menyiapkan macam dan
elektrolit disiapkan jenis cairan elektrolit
3. Peralatan dan cairan elektrolit 3. Menetukan peralatan dan cairan
ditentukan elektrolit
4. Mampu mengidentifikasi tehnik
4. Tehnik pemberian diidentifikasi
pemberian
5. Tehnik dan pemberian cairan 5. Mampu melaksanakan tehnik
dan elektrolit dilaksanakan pemberian cairan dan elektrolit
berdasarkan SPO. berdasarkan SPO.
6. Tetesan dan aliran cairan 6. Mampu mengatur tetesan dan
diatur aliran cairan
7. Kondisi dan keluhan serta 7. Mampu mengobservasi kondisi
respon klien diobservasi. dan keluhan serta respon klien
Elemen Kompetensi 7 : Melakukan Perawatan Luka
1. Kondisi luka dikaji 1. Mampu mengkaji kondisi luka
2. Proses penyembuhan luka 2. Mampu mengidentifikasi proses
diidentifikasi penyembuhan luka
3. Mampu mengidentifikasi jenis
3. Jenis perawatan luka yang
perawatan luka yang diperlukan
diperlukan diidentifikasi
diidentifikasi
4. Tujuan dan prosedur tindakan 4. Mampu menjelaskan tujuan dan
dijelaskan prosedur tindakan .
5. Cara – cara untuk
menurunkan rasa nyeri saat
5. Mampu mengidentifikasicara –
penggantian balutan cara untuk menurunkan rasa nyeri
diidentifikasi saat penggantian balutan
6. Daftar alat perawatan luka 6. Mampu mengidentifikasi daftar
diidentifikasi sesuai stadar alat perawatan luka sesuai stadar
7. Jenis bahan dan obat atau 7. Mampu menentukan jenis bahan
antiseptik sesuai order dan obat atau antiseptik sesuai
ditentukan order .
8. Mampu melakukan perawatan
8. Perawatan luka secara steril
luka secara steril dilakukan sesuai
dilakukan sesuai dengan SPO
dengan SPO
Elemen Kompetensi 8 : Mengukur Tanda – Tanda Vital
1. Mampu menyiapkan alat- alat
1. Alat- alat untuk pengukuran
untuk pengukuran tanda – tanda
tanda – tanda vital disiapkan
vital .
2. Pengukuran tekanan darah 2. Mampu melakukan pengukuran
dilakukan tekanan darah .
3. Pengukuran suhu tubuh 3. Mampu melakukan pengukuran
dilakukan suhu tubuh
4. Pengukuran nadi klien 4. Mampu melakukan pengukuran
dilakukan nadi klien
5. Pengukuran pernafasan 5. Mampu melakukan pengukuran
dilakukan pernafasan
6. Jika terdapat hasil yang 6. Melaporkan hasil pengukuran
menyimpang dilaporkan yang menyimpang kepada
kepada perawat / bidan senior perawat / bidan senior
7. Alat pengukuran tanda – tanda 7. Mampu melakukan dekontaminasi
vital didekontaminasi dan alat pengukuran tanda – tanda
dikembalikan ke tempat vital dan dikembalikan ke tempat
semula. semula.
Elemen Kompetensi 9 : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat
1. Instruksi tertulis dan tidak 1. Instruksi tertulis dan tidak tertulis
tertulis dari dokter serta hasil dari dokter serta hasil penyiapan
penyiapan obat dari instalasi obat dari instalasi farmasi
farmasi diverifikasi diverifikasi
2. Mengkalkulasi pemberian 2. Mengkalkulasi pemberian
obat/pengobatan secara tepat obat/pengobatan secara tepat
3. Obat – obat yang diperoleh
3. Obat– obat yang diperoleh klien
klien dipersiapkan sesuai
dipersiapkan sesuai order
order
4. Alat dan obat disiapkan sesuai 4. Alat dan obat disiapkan sesuai
tehnik pemberian tehnik pemberian
5. Pemberian obat dilaksanakan 5. Pemberian obat dilaksanakan
sesuai protokol. sesuai protokol.
6. Reaksi terapetik dan efek 6. Reaksi terapetik dan efek samping
samping obat dideteksi obat dideteksi
Elemen Kompetensi 10 : Mengelola Pemberian Darah dan Produk Darah Secara Aman
1. Kebutuhan akan produk darah 1. Mampu mengidentifikasi
diidentifikasi kebutuhan akan produk darah
2. Order akan produk darah 2. Memastikan order akan produk
dipastikan darah
3. Kebutuhan dan tujuan akan
produk darah disampaikan
4. Cara – cara pemberian
tranfusi disampaikan
5. Hal-hal yang mungkin terjadi
dan tindakan pengamanan
atas kejadian itu disampaikan
6. Kebutuhan alat diidentifikasi
sesuai dengan SPO
7. Produk darah yang akan
diberikan diperiksa kembali
8. Jumlah pemberian darah
dipastikan kembali
9. Produk darah yang masih
dingin dari alat penyimpanan
dinormalkan / dihangatkan
10.Intravena line dipasang sesuai
SPO
11.Respon selama dan setelah
pemberian darah dan produk
darah diidentifikasi.
Elemen Kompetensi 11 : Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1. Hasil tindakan dicatat pada
catatan perkembangan
terintegrasi.
2. Hasil evaluasi ditelaah dengan
membandingkan antara
pencapaian dengan indikator
tujuan yang ditetapkan di
perencanaan.
3. Analisa diambil berdasarkan
hasil telaah mencakup tujuan
tercapai atau belum tercapai.
4. Untuk tujuan yang belum
tercapai dilakukan pengkajian
ulang terhadap tahap
perencanaan dan
kemungkinan modifikasi
rencana.
Elemen Kompetensi 12 : Menerapkan Prinsip Etika dalam Keperawatan
1. Prinsip – prinsip moral
diterapkan selama
berhubungan dengan klien
2. Sikap empati diperlihatkan
3. Sikap sabar, respek, sopan
diperlihatkan.
Elemen Kompetensi 13 : Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan
1. Melakukan pra interaksi
2. Tujuan melakukan interaksi
disampaikan.
3. Klien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya dan
klarifikasi.
4. Komunikasi/ konsul melalui
telepon dilaksanakan
5. Komunikasi melalui tulisan
dilaksanakan.
6. Terminasi dilakukan.
Elemen Kompetensi 14 : Menciptakan dan Memelihara Lingkungan Perawatan Secara
Aman melalui Jaminan Mutu dan Keselamatan
1. Kondisi – kondisi resiko
bahaya / trauma diidentifikasi
3. Mampu menyampaikan kebutuhan
dan tujuan akan produk darah
4. Menyampaikan cara – cara
pemberian tranfusi
5. Mampu menyampaikan hal-hal
yang mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu .
6. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan alat sesuai dengan
SPO
7. Memeriksa kembali produk darah
yang akan diberikan .
8. Memastikan kembali jumlah
pemberian darah
9. Menghangatkan produk darah
yang masih dingin dari alat
penyimpanan .
10. Mampu memasang Intravena
line sesuai SPO
11.Mengidentifikasi respon selama
dan setelah pemberian darah dan
produk darah .
1. Mencatat hasil tindakan pada
catatan perkembangan
terintegrasi.
2. Mampu menelaah asil evaluasi
dengan membandingkan antara
pencapaian dengan indikator
tujuan yang ditetapkan di
perencanaan.
3. Mampu menganalisa berdasarkan
hasil telaah mencakup tujuan
tercapai atau belum tercapai.
4. Mampu melakukan pengkajian
ulang untuk tujuan yang belum
tercapai terhadap tahap
perencanaan dan kemungkinan
modifikasi rencana.
1. Menerapkan prinsip – prinsip
moral selama berhubungan
dengan klien
2. Memperlihatkan sikap empati .
3. Memperlihatkan sikap sabar,
respek, sopan .
1. Mampu melakukan pra interaksi
2. Menyampaikan tujuan melakukan
interaksi.
3. Memberi kesempatan klien atau
keluarga untuk bertanya dan
klarifikasi.
4. Mampu melaksanakan
komunikasi/konsul melalui telepon
5. Mampu melaksanakan komunikasi
melalui tulisan.
6. Melakukan terminasi .
1. Mampu mengidentifikasi kondisi –
kondisi resiko bahaya / trauma .
2. Indikator 6 sasaran
keselamatan pasien rumah
sakit dipenuhi
3. Lingkungan yang aman bagi
klien difasilitasi untuk dipenuhi
2. Mampu memenuhi indikator 6
sasaran keselamatan pasien
rumah sakit
3. Mampu memenuhi ingkungan
yang aman bagi klien .

Elemen Kompetensi 15 : Orientasi Pasien Baru

1. Identifikasi pasien dilakukan
dengan benar sesuai SPO
2. Perkenalan dilakukan
3. Orientasi pasien dengan
kondisi ruangan dilakukan.
4. Hak dan kewajiban pasien dan
keluarga, aturan umum rumah
sakit dijelaskan.
1. Apakah anda mampu melakukan
identifikasi pasien secara benar?
2. Apakah anda mampu melakukan
perkenalan diri?
3. Apakah anda mampu melakukan
orientasi pasien dengan kondisi
ruangan
4. Mampu menjelaskan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga,
aturan umum rumah sakit

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal