FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : _____________________ Tanggal/Waktu : __________________

Nama Asesor : Ns. Rita Darmita. S.Kep Tempat : RST Bukittinggi

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.015.01
Judul : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring

Penilaia Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan n Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur
KUK 1.1 Apakah saudara mampu melakukan
Kebutuhan identifikasi kebutuhan latihan?
latihan:
mobilisasi
klien/pasien
diidentifikasi
sesuai
rencana
asuhan
keperawatan

KUK 1.2
Koordinasi dengan Apakah saudara mampu berkoordinasi
perawat senior dengan perawat senior dalam melakukan
dilakukan untuk validasi program mobilisasi?
validasi program
mobilisasi
Elemen Kompetensi 2: Melakukan salam
KUK 2.1 Salam Apakah saudara mampu mengucapkan
disampaikan salam?
Elemen Kompetensi 3: Melakukan persiapan alat
KUK 3.1 Set alat Apakah saudara mampu mempersiapkan
dipersiapkan alat yang dibutuhkan?
KUK 3.2 Set alat Apakah saudara selalu mendekatkan alat
didekatkan pada yang disiapkan pada pasien?
pasien

Elemen Kompetensi 4: Melakukan persiapan klien/pasien

KUK 4.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Klien/pasien yang pasien yang akan
akan dilakukan
mobilisasi
diidentifiaksi
4.2 Tujuan dan Apakah saudara mampu menjelaskan
langkah-langkah tujuan dan langkah langkah mobilisasi?
mobilisasi
dijelaskan

Elemen Kompetensi 5: Melakukan mobilisasi

Apakah saudara mampu melakukan cuci
5.1 Tangan dicuci
tangan dengan baik?

5.2 Mobilisasi
miring kiri
Apakah saudara mampu melakukan
dilakukan
mobilisasi miring kiri setiap 2 (dua) jam?
untuk selama
2 (dua) jam
5.3 Mobilisasi
Apakah saudara mampu melakukan
baring dilakukan
mobilisasi baring setiap 2 (dua) jam?
selama 2 (dua) jam
5.4 Mobilisasi
miring kanan Apakah saudara mampu melakukan
dilakukan mobilisasi miring kanan setiap 2 (dua)
selama jam?
2 (dua) jam

5.5 Cuci tangan Apakah saudara mampu melakukan Cuci

dilakukan tangan dengan benar?
Elemen Kompetensi 6: Mencatat dan melapor
6.1 Implementasi Apakah saudara melakukan dokumentasi
yang telah hasil implementasi?
dilakukan dicatat
6.2. Hasil Apakah saudara melaporkan hasil
dilaporkan tindakan?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal