PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8

Unsur Utama

1 #NAME? #NAME? 250 tindakan #NAME? ### ### #NAME? #NAME?

2 #NAME? #NAME? 250 #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME?

3 #NAME? #NAME? 250 #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME?

4 #NAME? #NAME? 200 #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME?

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 10.0800 12 logbook 100 12 bln - 0.0720

6 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 10.0800 100 logbook 100 12 bln - 0.3000
pasien/petugas/
7 pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.0000 150 0 0 0 0 - 0.0000

8 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.0080 200 tindakan 100 12 bln - 1.6000

9 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi #NAME? 100 tindakan 100 ### ### #NAME? #NAME?

10 Melakukan ringkasan pasien pulang/pindah 10.0800 250 tindakan 100 12 bln - 1.5000

11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0550 200 tindakan 100 12 bln - 2.2000

12 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.0000 250 pasien 100 0 0 - 0.0000

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
9 10 11 12 13 14

250 tindakan 80 12 ### - #NAME? #NAME?

250 #NAME? 80 12 ### - #NAME? #NAME?

250 #NAME? 80 12 ### - #NAME? #NAME?

200 #NAME? 80 12 ### - #NAME? #NAME?

12 logbook 80 12 bln - 256.00 85.33

100 logbook 80 12 bln - 256.00 85.33

150 0 80 12 0 - #DIV/0! #DIV/0!

200 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

100 tindakan 80 12 ### - #NAME? #NAME?

250 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

200 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

250 pasien 80 12 0 - #DIV/0! #DIV/0!

35.56
apaian SKP
(Buruk)

Payakumbuh, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Ns. Bismar, S.Kep

19740429 199403 1 003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. BISMAR, S.Kep 1 Nama Ns. Helfiyani, S.Kep
2 NIP 19740429 199403 1 003 2 NIP 19660915 198903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV.b
4 Jabatan Ka. Bidang Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Madya
5 Unit Kerja RSUD Dr Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0060 10.0800 1680 logbook 100 12 bln -
2 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0.0030 10.0800 3360 logbook 100 12 bln -
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
3 Menyusun rencana strategi bidang keperawatan 0.0090 0.0090 1 laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.0080 0.0080 1 laporan 100 12 bln -
5 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/uni/fasilitas kesehatan 0.0060 10.0800 1680 logbook 100 12 bln -
6 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen 0.0110 0.0550 5 laporan 100 12 bln -
dan seleksi perawat
7 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran disipilin etik bagi perawat 0.0440 1.0560 24 laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan 0.0150 10.8000 720 laporan 100 12 bln -
pelayanan keperawatan yang dilakukan.
9 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0.0180 0.4320 24 laporan 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 42.6000
Payakumbuh, 2 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Bismar, S.Kep Ns. Helfiyani, S.Kep

19740429 199403 1 003 19660915 198903 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
35.56 x 60% 21.33

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 386

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 x 40% 30.88

52.21

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
N PEJABAT PENILAI
RATAN

Tanggal, ………………….

N ATASAN PEJABAT
AS KEBERATAN

Tanggal, ………………….