Lampiran II

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT AHLI
NOMOR : ……………….

INSTANSI : RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH MASA PENILAIAN :

Bulan Juli s/d Desember Tahun2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. IRMA DESRIKA, Skep
2 NIP 19721211 199603 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai G 350860
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sawah Lunto, 11 Desember 1972
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah di perhitungkan angka kreditnya S1 Keperawatan
7 Jabatan perawat/ TMT
8 Masa kerja golongan lama 15 Tahun 07 Bulan
9 Masa kerja golongan baru 18 Tahun 10 Bulan
### Unit Kerja RSUD Dr adnaan Wd payakumbuh

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 101.3
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijzah/ gelar
Ners 100 100 100 100
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) dan
atau sertifikat 1.3 1.3 3 3
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640jam
4 Lamanya antara 161 - 480jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN 13.624 22.02 35.644 406.778 20.22 426.998
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. individu 4.8 4.8
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keparawatan dasar/ 1.4 1.4
lanjut
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a. individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat Prioritas diagnosa Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat

b Merumuskan tindakan keperawatan pada:

 1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga
pada setiap kondisi
3) Kelompok
a) Memobilisasi( memanfaatkan ) sumberdaya yang
ada dalam penganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan
sakit
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan Keberadaan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
c) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan
b Melakukan upaya Preventif pada
1) Individu
a) Melakukan case finding/ deteksi dini / penemuan
kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 4.5 4.5
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan
resiko tinggi
b) mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) Melaksanakan skirining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan surveilance
b) Melakukan peningkatan /penguatan kemampuan suka
relawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
c) melakukan memotivasi pelaksanaan program
Pencegahan masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor
resiko
e) Memanfaatkan sumber- sumber di komunitas dalam
Pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan di masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronik care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinensia urine
b) Manajemen inkontinensia faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan tata kelola keperawatan perlindungan ter
hadap pasien dengan resiko trauma / injury
b) Melakukan manjemen febril neutropeni

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik pemberian
asuhan keperawatan
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Menfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual
b) melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi bermanin pada anak
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
-1 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
-2 Melakukan pematauan ECG dan interprestasinya
-3 Mengambil sampel darah melalui arteri,Pulmonari
arteri , CVP
-4 Merawat pasien dengan WSD
-5 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
-6 Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
-7 Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko
tinggi dan menggunakan alat kesehatan berteknologi
tinggi
-8 Merawat pasien dengan acute lung odema
-9 melakukan Tata kelola keperawatan pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif / intervensi non
bedah pada anak / dewasa
-10 Memberikan obat oabat elektrolit dengan konsentrasi
tinggi
11 memantau pembberian elektrolit konsentarsi tinggi
12 Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13 Melakukan perawatan bayi asfiksia/ BBLR/
kelainan kongenital/ keadaan khusus
14 Mempersiapkan tindakan embriotranfer/ovum pick up
15 Melakukan tindakan self Help group pada pasien
gangguan jiwa
16 Melakukan terapi kognitif
17 Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan
jiwa
18 Melakukan perawatan pasien dengan perilaku
kekerasan
19 Melakukan perawatan pasien dengan gangguan
orientasi realita
20 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
kemoterapi (pre, Intra, Post)
21 Melakukan perawatan luka kanker
22 Melakukan penatalaksanaan ektravasasi
23 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
keperawatan khusus/ bermasalah
b) Melakukan pematauan atau penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terapi komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada
tahap intraoperasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung,bedah
saraf dll) pada tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitasi pada
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
kesehatan mental

2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
3) Kelompok/ masyarakat
 a) Melakukan pemberdayaan msayarakat pada pemulihan
pasca bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan
pasca bencana
c) Melakukan pem,binaan kelompok masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka
dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
d Melakukan perencanaan pasien pulang
e Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan 4 4
c Evaluasi keperawatan
10 Melakukan Kegiatan peningkatan mutu dan pegembangan pelayanan
Keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus
c Melaksanakan survei pelayanan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan Perencanaan pelayanan
a Menyusun rencana program pelayanan keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2.7 2.7
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatanan pelayanan keperawatan 1.62 1.62
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat 3 1.2
f Melakukan preseptorship dan mentorship
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat
i Merencang sistem penghargaan dan hukuman perawat
j Merancang kegiatan promosi perawat
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
Keperawatan
a Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program manajemen resiko
c Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
d Melakukan manjemen pembiayaan efektif dan efisien

C Pengabdian masayarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI 1.300
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan 4
 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 2
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh instansi yang berwenang
2 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a buku
b makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan
Teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Mengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/ moderator/ nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota

C Keanggota dalam Organisasi profesi perawat

Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai
a. Pengurus aktif
b Anggota Aktif
D Keanggota dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
a Ketua/ wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana Karya satya
 a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua Puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktek
Membimbing di bidang keperawatan di kelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan Tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 116.224 22.02 138.244 116.224 24.22 140.444

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
2 Surat pernyataaan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang Payakumbuh, 2017
Pejabat bersangkutan
IV Catatan Pejabat Pengusul

1 Payakumbuh, 20…..
2 Pejabat Pengusul
3 RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH
4

dr. EFRIZA NALDI, SpOg

Nip :19730614 200501 1 010

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2
3 Penilai I
4

Penilai II

Desmawati,SKp
NIP :19680315 199203 2 009

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2 Pejabat Penilai
3
4

Elzadaswarman, SKM.MPPM
NIP : 19640813 198803 1 002
AAN APARATUR NEGARA
LIK INDONESIA
 Lampiran II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT AHLI
NOMOR : ……………….

INSTANSI : RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH MASA PENILAIAN :

Bulan Januari s/d Juni Tahun 2017

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. IRMA DESRIKA, Skep
2 NIP 19721211 199603 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai G 350860
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sawah Lunto, 11 Desember 1972
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah di perhitungkan angka kreditnya S1 Keperawatan
7 Jabatan perawat/ TMT Prawat Pertama/ Maret 2017
8 Masa kerja golongan lama 15 Tahun 07 Bulan
9 Masa kerja golongan baru 18 Tahun 10 Bulan
### Unit Kerja RSUD Dr adnaan Wd payakumbuh

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 101.3
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijzah/ gelar
Ners 100 100
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) dan
atau sertifikat 1.3 1.3
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640jam
4 Lamanya antara 161 - 480jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN 13.624 22.02 35.644
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. individu 4.8
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keparawatan dasar/ 1.4
lanjut
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a. individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat Prioritas diagnosa Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat

b Merumuskan tindakan keperawatan pada:

 1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga
pada setiap kondisi
3) Kelompok
a) Memobilisasi( memanfaatkan ) sumberdaya yang
ada dalam penganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan
sakit
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan Keberadaan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
c) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan
b Melakukan upaya Preventif pada
1) Individu
a) Melakukan case finding/ deteksi dini / penemuan
kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 4.5
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan
resiko tinggi
b) mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) Melaksanakan skirining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan surveilance
b) Melakukan peningkatan /penguatan kemampuan suka
relawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
c) melakukan memotivasi pelaksanaan program
Pencegahan masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor
resiko
e) Memanfaatkan sumber- sumber di komunitas dalam
Pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan di masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronik care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinensia urine
b) Manajemen inkontinensia faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan tata kelola keperawatan perlindungan ter
hadap pasien dengan resiko trauma / injury
b) Melakukan manjemen febril neutropeni

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik pemberian
asuhan keperawatan
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Menfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual
b) melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi bermanin pada anak
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
-1 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
-2 Melakukan pematauan ECG dan interprestasinya
-3 Mengambil sampel darah melalui arteri,Pulmonari
arteri , CVP
-4 Merawat pasien dengan WSD
-5 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
-6 Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
-7 Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko
tinggi dan menggunakan alat kesehatan berteknologi
tinggi
-8 Merawat pasien dengan acute lung odema
-9 melakukan Tata kelola keperawatan pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif / intervensi non
bedah pada anak / dewasa
-10 Memberikan obat oabat elektrolit dengan konsentrasi
tinggi
11 memantau pembberian elektrolit konsentarsi tinggi
12 Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13 Melakukan perawatan bayi asfiksia/ BBLR/
kelainan kongenital/ keadaan khusus
14 Mempersiapkan tindakan embriotranfer/ovum pick up
15 Melakukan tindakan self Help group pada pasien
gangguan jiwa
16 Melakukan terapi kognitif
17 Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan
jiwa
18 Melakukan perawatan pasien dengan perilaku
kekerasan
19 Melakukan perawatan pasien dengan gangguan
orientasi realita
20 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
kemoterapi (pre, Intra, Post)
21 Melakukan perawatan luka kanker
22 Melakukan penatalaksanaan ektravasasi
23 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
keperawatan khusus/ bermasalah
b) Melakukan pematauan atau penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terapi komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada
tahap intraoperasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung,bedah
saraf dll) pada tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitasi pada
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
kesehatan mental

2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
3) Kelompok/ masyarakat
 a) Melakukan pemberdayaan msayarakat pada pemulihan
pasca bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan
pasca bencana
c) Melakukan pem,binaan kelompok masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka
dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
d Melakukan perencanaan pasien pulang
e Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan 4
c Evaluasi keperawatan
10 Melakukan Kegiatan peningkatan mutu dan pegembangan pelayanan
Keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus
c Melaksanakan survei pelayanan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan Perencanaan pelayanan
a Menyusun rencana program pelayanan keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2.7 2.7
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatanan pelayanan keperawatan 1.62 1.62
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat 3 1.2
f Melakukan preseptorship dan mentorship
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat
i Merencang sistem penghargaan dan hukuman perawat
j Merancang kegiatan promosi perawat
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
Keperawatan
a Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program manajemen resiko
c Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
d Melakukan manjemen pembiayaan efektif dan efisien

C Pengabdian masayarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI 1.300
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan 4
 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 2
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh instansi yang berwenang
2 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a buku
b makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan
Teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Mengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/ moderator/ nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota

C Keanggota dalam Organisasi profesi perawat

Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai
a. Pengurus aktif
b Anggota Aktif
D Keanggota dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
a Ketua/ wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana Karya satya
 a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua Puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktek
Membimbing di bidang keperawatan di kelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan Tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 116.224 22.02 138.244 116.224 24.22 140.444

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
2 Surat pernyataaan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang Payakumbuh, 2017
Pejabat bersangkutan

NIP
IV Catatan Pejabat Pengusul

1 Payakumbuh, 20…..
2 Pejabat Pengusul
3 RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH
4

Yusfadodi, SKM.M.Kes
Nip :19650826 198903 1 007

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2
3 Penilai I
4

Penilai II

Desmawati,SKp
NIP :19680315 199203 2 009

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2 Ketua tim penilai
3
4

dr.Hj ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP : 19681124 200012 2 001
AAN APARATUR NEGARA
LIK INDONESIA
 Lampiran II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT AHLI
NOMOR : ……………….

INSTANSI : RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH MASA PENILAIAN :

Bulan Juli s/d Desember Tahun2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. IRMA DESRIKA, Skep
2 NIP 19721211 199603 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai G 350860
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sawah Lunto, 11 Desember 1972
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah di perhitungkan angka kreditnya S1 Keperawatan
7 Jabatan perawat/ TMT
8 Masa kerja golongan lama 15 Tahun 07 Bulan
9 Masa kerja golongan baru 18 Tahun 10 Bulan
### Unit Kerja RSUD Dr adnaan Wd payakumbuh

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 101.3
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijzah/ gelar
Ners 100 100 100 100
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) dan
atau sertifikat 1.3 1.3 3 3
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640jam
4 Lamanya antara 161 - 480jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN 13.624 22.02 35.644 406.778 20.22 426.998
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. individu 4.8 4.8
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keparawatan dasar/ 1.4 1.4
lanjut
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a. individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat Prioritas diagnosa Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat

b Merumuskan tindakan keperawatan pada:

 1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga
pada setiap kondisi
3) Kelompok
a) Memobilisasi( memanfaatkan ) sumberdaya yang
ada dalam penganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan
sakit
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan Keberadaan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
c) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan
b Melakukan upaya Preventif pada
1) Individu
a) Melakukan case finding/ deteksi dini / penemuan
kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 4.5 4.5
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan
resiko tinggi
b) mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) Melaksanakan skirining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan surveilance
b) Melakukan peningkatan /penguatan kemampuan suka
relawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
c) melakukan memotivasi pelaksanaan program
Pencegahan masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor
resiko
e) Memanfaatkan sumber- sumber di komunitas dalam
Pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan di masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronik care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinensia urine
b) Manajemen inkontinensia faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan tata kelola keperawatan perlindungan ter
hadap pasien dengan resiko trauma / injury
b) Melakukan manjemen febril neutropeni

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik pemberian
asuhan keperawatan
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Menfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual
b) melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi bermanin pada anak
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
-1 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
-2 Melakukan pematauan ECG dan interprestasinya
-3 Mengambil sampel darah melalui arteri,Pulmonari
arteri , CVP
-4 Merawat pasien dengan WSD
-5 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
-6 Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
-7 Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko
tinggi dan menggunakan alat kesehatan berteknologi
tinggi
-8 Merawat pasien dengan acute lung odema
-9 melakukan Tata kelola keperawatan pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif / intervensi non
bedah pada anak / dewasa
-10 Memberikan obat oabat elektrolit dengan konsentrasi
tinggi
11 memantau pembberian elektrolit konsentarsi tinggi
12 Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13 Melakukan perawatan bayi asfiksia/ BBLR/
kelainan kongenital/ keadaan khusus
14 Mempersiapkan tindakan embriotranfer/ovum pick up
15 Melakukan tindakan self Help group pada pasien
gangguan jiwa
16 Melakukan terapi kognitif
17 Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan
jiwa
18 Melakukan perawatan pasien dengan perilaku
kekerasan
19 Melakukan perawatan pasien dengan gangguan
orientasi realita
20 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
kemoterapi (pre, Intra, Post)
21 Melakukan perawatan luka kanker
22 Melakukan penatalaksanaan ektravasasi
23 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
keperawatan khusus/ bermasalah
b) Melakukan pematauan atau penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terapi komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada
tahap intraoperasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung,bedah
saraf dll) pada tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitasi pada
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
kesehatan mental

2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
3) Kelompok/ masyarakat
 a) Melakukan pemberdayaan msayarakat pada pemulihan
pasca bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan
pasca bencana
c) Melakukan pem,binaan kelompok masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca
bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka
dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1) individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
d Melakukan perencanaan pasien pulang
e Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan 4 4
c Evaluasi keperawatan
10 Melakukan Kegiatan peningkatan mutu dan pegembangan pelayanan
Keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus
c Melaksanakan survei pelayanan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan Perencanaan pelayanan
a Menyusun rencana program pelayanan keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2.7 2.7
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatanan pelayanan keperawatan 1.62 1.62
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat 3 1.2
f Melakukan preseptorship dan mentorship
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat
i Merencang sistem penghargaan dan hukuman perawat
j Merancang kegiatan promosi perawat
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
Keperawatan
a Melaksanakan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program manajemen resiko
c Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
d Melakukan manjemen pembiayaan efektif dan efisien

C Pengabdian masayarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI 1.300
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan 4
 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 2
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh instansi yang berwenang
2 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a buku
b makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan
Teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Mengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/ moderator/ nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota

C Keanggota dalam Organisasi profesi perawat

Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai
a. Pengurus aktif
b Anggota Aktif
D Keanggota dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
a Ketua/ wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana Karya satya
 a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua Puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktek
Membimbing di bidang keperawatan di kelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan Tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 116.224 22.02 138.244 116.224 24.22 140.444

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
2 Surat pernyataaan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang Payakumbuh, 2018
Pejabat bersangkutan
IV Catatan Pejabat Pengusul

1 Payakumbuh, 20…..
2 Pejabat Pengusul
3 RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH
4

Yusfadodi, SKM.M.Kes
Nip :19650826 198903 1 007

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2
3 Penilai I
4

Penilai II

Desmawati,SKp
NIP :19680315 199203 2 009

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2 Ketua tim penilai
3
4

dr.Hj YANTI, MPH

NIP : 19691018 200003 2 003
AAN APARATUR NEGARA
LIK INDONESIA
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
jANUARI S/D JUNI 2014

NAMA : Ns Rita Darmita Skep

NIP : 19670829 199003 2 002
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Permbina IV b / 1 Oktober 2015
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : RSUD Dr Adnaan WD Payakumbuh

No Uraian kegiatan januari februari maret april mei juni JML

pelayanan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan penyuluhan kes pada keluarga
2 Melakukan diseminasi informasi ttg sehat dan sakit
3 Melakukan case finding / penumuan kasus baru
4 Melakukan support kepatuhan terhdp intervensi kes
5 Melakukan pendidikan kes pada individu
6 Melakukan follow up keperawatan pd kel yg resti
7 Mengajarkan kel utk meningkatkan kes anggota kel
8 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada kel dg peny menular
9 Melakukan pembinaan kelompok resti
10 melakukan penkes pada kelompok
11 Melaksanakan surveilans
12 Memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kes
13 Melaksanakan avokasi program pengendalian faktor resti
13 Melakuka penkes pada masyarakat

PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kerja tahunan
2 Melakukan kredensialing perawat
3 Melakukan supervisi klinik dan manajemen
4 Melakukan program mutu klinik pel keperawatan
5 Melakukan koordinasi teknis pel keperawatan
6 Melakukan program manajemen resiko
7 Melakukan monitoring evaluasi pel keperawatan

Payakumbuh Juli 2014

Perawat yg bersangkutan

: Ns Rita Darmita Skep

NIP : 19670829 199003 2 002
KET
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWAT BULAN
NAMA : NAMA ORGANISASI : RSUD Dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH
NIP : DAERAH TK II : KOTA PAYAKUMBUH
PANGKAT/GOL : DAERAH TK I : SUMATERA BARAT
JABATAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhab Keperawatan
1 Melakukan penyuluhan kesehatan pada kel.
2 Melakukan diseminasi informasi ttg sehat dan sakit
3 Melakukan case finding/penemuan kasus baru
4 Melakukan support kepatuhan terhdp intervensi kesehatan
5 Melakukan pendidikan kesehatan pd individu
6 Melakukan follow up keperawatan pd kel dg resti
7 Mengajarkan kel utk meningkatkan kes anggota kel
8 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pd kel dg peny menular
9 Melakukan pembinaan kelompok resti
10 Melakukan penkes pd kelompok
11 Melaksanakan surveilance
12 Memotivasi pelaksanaanprogram pencegahan masalah kes
13 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
14 Melakukan penkes pd masyarakat

PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana program tahunan
2 Melakukan kredensialing perawat
3 Melakukan supervisi klinik dan manajemen
4 Melakukan program mutu klinik pel kep
5 Melakukan koordinasi teknis pel kep
6 Melakukan program manajemen resiko
7 Melakukan monitoring evaluasi pel kep

Mengetahui Kabid. Keperawatan Payakumbuh, 20

RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh

(DESMAWATI, SKp ) ( Ns. RITA DARMITA, Skep )

NIP.19680315 199203 2 009 NIP. 19670829 199003 2 002
 LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIOROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2014
TANGGAL : 4 AGUSTUS 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Desmawati, Skp

NIP : 19680315 199203 2 009
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Ka Bid keperawatan
Unit Kerja : RSUD dr Adnaan WD Payakumbuh

Menyatakan Bahwa :
NAMA Ns. RITA DARMITA , Skep
NIP 19670829 199003 2 002
Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pembina TK I / IV.b / 1 Oktober 2015
Jabatan Perawat Madya
Unit Kerja RSUD dr Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan keperawatan sebagai berikut

PADA BULAN JULI S/ D DESEMBER

No Uraian kegiatan tanggal satuan jumlah volume Jumlah angka Keterangan /

pelayanan keperawatan hasil kegiatan kredit bukti fisik
ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan penyuluhan kes pada keluarga
2 Melakukan diseminasi informasi ttg sehat dan sakit
3 Melakukan case finding / penemuan kasus baru
4 Melakukan support kepatuhan terhdp intervensi kes
5 Melakukan pendidikan kes pada individu
6 Melakukan follow up keperawatan pd kel dg resti
7 Mengajarkan kel utk meningkatkan kes anggota kel
8 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pd kel dg peny menular
9 Melakukan pembinaan kelompok resti
10 Melakukan penkes pada kelompok
11 Melaksanaan surveilance
12 Memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kes
13 Melaksanakan avokasi program pengendalian faktor resiko
14 Melakukan penkes pada masyarakat

PENGELOLALAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana program tahunan
2 Melakukan kredensialing perawat
3 Melakukansupervisi klinik dan manajemen
4 Melakukan program mutu klinik pel keperawatan
5 Melakukan koordinasi teknis pel keperawatan
6 Melakukan program manajemen resiko
7 Melakukan monitoring evaluasi pel keperawatan

JUMLAH 0

Payakumbuh,

Ka Bidang pelayanan Keperawatan

DESMAWATI ,SKp
NIP 19680315 199203 2 009
 Lampiran II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : ……………….

INSTANSI :……………………… MASA PENILAIAN :

Bulan ……………..s/d Bulan…………..Tahun

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah di perhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan perawat/ TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU Jumlah LAMA BARU jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijzah/ gelar
Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) dan
atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640jam
4 Lamanya antara 161 - 480jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :

a. individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan pasien
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertimbangkan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya Preventif pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain / fiksasi pada pasien
 c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

d) Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung

fisik pada pasien untuk mencegah resiko jatuh
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik , mengamati keadaan pasien
3) Kelompok
a) memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronik care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigen sederhana
b) Memberi bantuan hidup dasar
c) Oksigen kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberi nutrisi enteral
c) Memberi nutrisi parenteral
d) Manjemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau ( menghitung ) kesimbangan cairan dan elektorilit
c) Melakukan Bladder training
d) Melakukan bladder re Training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan memasang
(warning blnked)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat / bencana
c) Melakukan masage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan
c) Melakukan Terapi aktifitas Kelompok (TAK)
stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
stimulasi sensorik
e) Melakukan Terapi aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
stimulasi komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman
 12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
*1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
*2 Perawatan luka
*3 Melakukan perawatan CVC & Part a Cath
*4 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dg
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
*5 Melakukan perawatan pada pasien tranplantasi sumsum
tulang ( Pre, Intra, Post)
*6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
( radio therapi)
*7 Menyiapkan pasien brachioterapi
*8 Mendampingi pasien untuk tindakan BMP ( Bone Marrow
Punction dan LP
13 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat / bencana / kritikal
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada
tahap :
a) Pre operasi
b) Post Operasi
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung,bedah
saraf dll) pada tahap :
a) Pre operasi
b) Post Operasi
d Melakukan upaya rehabilitasi pada Individu
a) Melakukan Range of Motion ( Rom) pada pasien dengan
Berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka
dan kematian
3) Memberikan perawatan pasien terminal
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosa keperawatan
c Ketrampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan Perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian masayarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupaTinjauan atau ulasan ilmiah
 dengan gagasan sendiri bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan

yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh instansi yang berwenang
2 Penerjemahkan/ penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a buku
b makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan
Teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Mengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/ moderator/ nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggota dalam Organisasi profesi perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai
a. Pengurus aktif
b Anggota Aktif
D Keanggota dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
a Ketua/ wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana Karya satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua Puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktek
Membimbing di bidang keperawatan di kelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan Tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
2 Surat pernyataaan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang Payakumbuh, 20…..
Pejabat bersangkutan

IV Catatan Pejabat Pengusul

1 Payakumbuh, 20…..
2 Direktur Utama
3 RSUD Dr Adanaan WD payakumbuh
4

dr Herijon M.Kes
Nip : 19630524 200003 1 002

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2
3
4

Yusfadodi SKM, Mkes

NIP : 19650826 198903 1 007

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 Payakumbuh, 20…..
2 Ketua tim penilai
3
4

ELZADASWARMAN,SKM, MPPM
NIP : 19640813 198803 1 002
NAAN APARATUR NEGARA
BLIK INDONESIA
20…..

20…..

20…..

20…..