FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Mayanti, S. Tr, Kep
Tempat / tgl. Lahir : Parak, 28 Mei 1996
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Parak
Kode pos : 92851
No. Telepon/E-mail : Rumah :- Kantor :-
HP : +268 5889 024 844
E-mail : mmayanti86@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri
bukti dokumen)
Nama Sekolah : Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar
Jurusan/Program : Keperawatan/DIV
Strata (Untuk S1 keatas) :

Tahun lulus : 2019

c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
: RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR
Perusahaan
Jabatan : NURSE
Alamat : Jl. K.H. Abdul Kadir Kasim
Kode pos : 92812
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (04140) 2313031
Fax : (04140) 2313031
E-mail :-
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit
) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

KES.VK02.015.01
Mobilisasi Klien/Pasien
Miring Kiri, Kanan Dan
Berbaring.
SKKNI : Mobilisasai klien/pasien
miring kiri, kanan dan
berbaring.
SPO :
1. SPO cuci tangan
2. SPO mobilisasi pasien
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching)
antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan
serahkan.
Bukti (paling Kesesuaian bukti
Unit Kompetensi KETERANGAN
relevan) (diisi oleh asesor)

KES.VK02.015.01  Ijazah DIV

Mobilisasi Klien/Pasien keperawatan
Miring Kiri, Kanan Dan  Sertifikat
Berbaring.
Pelatihan
 Sertifikat
kompetensi

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Nama Mayanti, S. Tr, Kep

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
 FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Mayanti, S. Tr,Kep Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Nur Linahh Nasir, S. Kep., Ns Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-
unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar
Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi,
serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.015.01
Judul : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring.

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di
tempat tidur
KUK 1.1 Kebutuhan Apakah saudara dapat
latihan: mobilisasi mengidentifikasi
klien/pasien mobilisasi klien/ pasien
diidentifikasi sesuai sesuai rencana asuhan
rencana asuhan keperawatan?
keperawatan
KUK 1.2 Koordinasi Apakah saudara dapat
dengan perawat senior melakukan koordinasi
dilakukan untuk dengan perawat senior
validasi program untuk dilakukan validasi
mobilisasi program mobilisasi?

Elemen Kompetensi 2: Melakukan salam

KUK 2.1 Apakah saudara dapat
Salam disampaikan menyampaikan salam
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan persiapan alat
Apakah saudara dapat
KUK 3.1
mempersiapkan set alat
Set alat dipersiapkan.
untuk tindakan
mobilisasi
KUK 3.2 Set alat Apakah saudara dapat
didekatkan pada pasien mendekatkan set alat
pada pasien
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan persiapan klien/pasien
 Apakah saudara dapat
KUK 4.1 Klien/pasien
mengidentifikasi
yang akan dilakukan
klien/pasien yang akan
mobilisasi diidentifiaksi
di mobilisasi
Apakah saudara mampu
KUK 4.2 Tujuan dan
menjelaskan tujuan dan
langkah-langkah
langkah-langkah
mobilisasi dijelaskan
mobilisasi
Elemen Kompetensi 5 Melakukan mobilisasi
KUK 5.1 Apakah saudara mampu
mencuci tangan dengan
Tangan dicuci 6 langkah
KUK 5.2 Apakah Mobilisasi
miring
Mobilisasi miring
kiri dilakukan
kiri dilakukan
setiap
untuk selama
2 (dua) jam
2 (dua) jam
KUK apakah saudara mampu
5.3 Mobilisasi baring melakukan mobilisasi
dilakukan selama 2 baring setiap 2 (dua)
(dua) jam jam
KUKKUK 5.4 Apakah saudara mampu
melakkan Mobilisasi
Mobilisasi miringkanan
dilakukan selama miring kanan setiap 2
(dua) jam
2(dua)jam
Apakah saudara mampu
KUK 5.5 Cuci tangan
melakkan cuci tangan
dilakukan
dengan 6 langkah
Kompetensi 6 : Mencatat dan melapor
KUK 6.1 . Apakah saudara mampu
melakukan pencatatan
Implementasi yang
implementasi yang telah
telah dilakukan dicatat dilakukan

KUK 6.2 Hasil Apakah saudara mampu

dilaporkan melaporkan hasil

Rekomendasi Peserta :
Asesor : Nama : Mayanti, S. Tr Kep
Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal
 (FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama : Mayanti, S.
Tanggal/Waktu :
Peserta Tr Kep
: Nur Linah
Asesor Nasir, S. Tempat : Aula RSUD
Kep., Ns
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik :
Peserta

Tujuan :  RPL  RCC

( Recogna
 Pencapaian
(Recognation  Lainnya:
asesmen Proses
tion of Current  Sertifikasi ……………
Prior pembelajar ………
Competencies
Learning ) an
)
Acuan :
Standar kompetensi dan SOP, Lain-lain : ……………………………….
pembanding/
…………………………
benchmark

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.VK02.015.01

Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan

Berbaring.

Elemen Bukti-bukti Metoda Perangkat Alat

Kriteria ( Bukti Langsung Asesmen Asesmen dan
Baha
Unjuk Kerja (L), Bukti Tidak n
Langsung ( TL))
1.Mengidentifikasi
program 1.1kebutuhan L : Akativitas kerja Observasi Cek list
mobilisasi latihan mengidentifikasi
klien/pasien di mobilisasi kebutuhsn
tempat tidur klien/pasi latihan mobilisasi
en sesuai rencana
askep
diidentifik
asi sesuai L: Jawab lisan
rencna indikasi pasien Uji lisan Daftar
asuhan mika miki pertanyaan
keperawa
tn

1.2 koordinasi L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

dengan mengkoordinasik
perawat an dengan
senior perawat senior
dilakukan tentanag
program
untuk mobilisasi yang
validasi akan dilakukan
program dengan pasien
mobilisasi

2. Melakukan salam 2.1 salam L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

disampaik mengucapkan
an salam
3. Melakukan 3.1 Set alat L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
persiapan alat dipersiap menyiapkan alat
kan sesuai SOP
L : Jawab lisan Uji lisan Daftar
tentang alat-alat pertanyaan
yang diperlukan
sesuai SOP lisan

3.2 Set alat L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

didekatka mendektkan alat
n pada sesuai SOP ke
pasien
pasien
4. Melakuan 4.1 L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
persiapan Klien/pasi mengidentifikasi
klien/pasien en yang kondisi pasien
akan
dilakukan
mobilisasi
diidentifik
asi
4.2 Tujuan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
dan menjelaskan
langkah- tujuan dan
langka-langkah
langkah mobilisasi sesuai
mobilisasi SOP Observasi Cek list
dijelaska
L : Jawab lisan
n tujuan
mobilisasai
miring kiri dan
miring kanan Uji lisan Daftar
L : Jawab lisan pertanyaan
langkah-langkah lisan
mobilisasi miring
kiri dan miring
kanan

5. Melakuan 5.1: Tangan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

mobilisasi dicuci melakukan cuci
tangan sesuai
SOP
Uji lisan Daftar
L : Jawaban tulisan pertanyaan
jenis cuci tangan
dan langkah- tulisan
langkah cuci
tangan
 5.2 Mobilisasi L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
miring melakukan
kiri mobilisasai
miring kiri selama
dilakukan 2 jam
selama 2
L : Jawab lisan Uji lisan Daftar
(dua)
rasional pertanyaan
jam dilakukan lisan
mobilisasi selama
2 jam
L : Jawab tulisan
akibat yang Uji tulisan
muncul apabila Daftar
mobilisasi pertanyaan
dilakukan dalam tulisan
waktu lebih dari
2 jam atau tidak
dilakuakan sama
sekali

5.3 L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

Mobilisas melakukan
ai baring mobilisasai
baring setiap 2
dilakukan jam
selama 2
(dua)
jam
5.4 L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
Mobilisas melakukan
ai miring mobilisasai
miring kanan
kanan setiap 2 jam
dilakukan
selama 2
(dua)
jam
5.5 Cuci L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
tangan melakukan cuci
dilakukan tangan sesuai
SOP

6. Mencatat dan 6.1 L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

melapor Impleme mendokumentasi
ntasi kan implementasi
yang telah
yang dilakukan
telah
dilakukan TL : Tinjauan
catatan
dicatat keperawatan , Portofolio Cek list folio
Logbook

6.2 Hasil L : Aktivitas kerja observasi Cek list

dilaporka melaporkan
n kegiatan yang
telah dilakuakn

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
 6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : :

Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh
V
bagian dari acuan pembanding?
Reliabilitas V
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur
apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan V
Prinsip-prinsip asesmen

untuk kandidat memastikan penerapan yang

konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh V
asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk
mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat
dan organisasi?
Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan
karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah V
dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas V
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian
Aturan-aturan Bukti

dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh
bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan
pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama Mayanti, S. Tr Kep

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nur Linah Nasir, S. Kep.,
Nama
Ns
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal
 FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Mayanti, S. Tr Kep Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns Tempat Asesmen : Aula RSUD
Sumber pembanding ( SPO dll ) : 1. SPO cuci tangan
2. SPO mobilisasi pasien

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No
Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
KUK
1.1.1 mengidentifikasi kebutuhan latihan mobilisasi sesuai rencana askep Petugas melakukan tindakan latihan mobilisasi miring
kiri mirng kanan setiap 2 jam
1.1.2 mengkoordinasikan dengan perawat senior tentanag program Mengkomunikasikan dengan perawat senior terkait
mobilisasi yang akan dilakukan dengan pasien program rencana mobilisasi
2.1.1 mengucapkan salam Suata cara menyampaikan salam pembuka
3.1.1 menyiapkan alat sesuai SOP Persiapan alat :
a. Bantal atau guling seperlunya
b. Anduk atau bantal pasir
3.1.2 mendektkan alat sesuai SOP ke pasien Alat-alat didekatkan ke dekat pasien
5.1.1 melakukan cuci tangan sesuai SOP Yaitu mampu melakukan 6 langkah cuci tangan sesuai
standar WHO
5.1.2 mobilisasai miring kiri selama 2 jam Yaitu mampu memobilisasi pasien miring kiri selama 2
jam
5.1.3 mobilisasai baring selama 2 jam Yaitu mampu melakukan mobilisasi berbaring selama 2
jam
5.1.4 melakukan mobilisasai miring kanan selama 2 jam Yaitu mampu melakukan mobilisasi miring kanan
selama 2 jam
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 FORM- 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

1.1 mobilisasi Bagaimana cara anda 1.perhatikan kondisi umum

klien/pasien mengidentifikasi kebutuhan pasien
Kebutuhan latihan: mobilisasi pasien sesuai dengan
diidentifikasi sesuai rencana asuhan keperawatan 2.usia pasien
rencana asuhan
keperawatan 3.diagnosa keperawatan

1.2 Koordinasi dengan Jika anda menemukan pasien Melatih mobilisasi secara
perawat senior dengan kondisi bedrest bertahap sesuai
dilakukan untuk total,apa yang anda kerjakan kemampuan,untuk menghindari
validasi program terjadinya decubitus,kontraktur
mobilisasi
4.2 Tujuan dan Apakah tujuan dan langkah2 1.Tujuannya adalah untuk
langkah-langkah anda dalam melatih mobilisasi mencegah terjadinyakekakuan
mobilisasi dijelaskan pasien pada otot akibat tirah baring
lama sehingga bisa
menimbulkan kerusakan pada
kulit

2.langkah-langkah:

pertama tubuh berbaring

senyaman mungkin Sokong dg
bantal pada daerah yang
tertekan, lakukan gerakan pada
anggota gerak atas dan terjauh
lebih dulu lanjutkan anggota
gerak bawah/kaki

. 5.1 Tangan dicuci Bagaimana cara mencuci Basahi kedua telapak tangan
tangan dengan benar sesuai dengan air yang mengali, usap
SOP dan gosok punggung tangan
 bergantian, jari-jari dan sela-
sela jari hingga bersih,
bersihkan ujung jari dengan
mengatupkannya, gosok dan
putar ibu jari bergantian,
letakan ujung jari ketelapak
tangan bergantian, bersihkan
pergelangan tangan bergantian
secara memutar

5.2. Mobilisasi miring hal2 hang harus diperhatikan Kondisi umum pasien, usia dan
kiri dilakukan dalam melatih mobilisasi pasien diagnosa keperawatan
untuk selama Sebutkan

2 (dua) jam

6.2. Hasil dilaporkan Bagaimana cara melaporkan Laporan berdasarkan data

hasil kepada senior subyektif dan data obyektif
 pasien

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 FORM- 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Mayanti, S. Tr Kep Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : 1. SPO cuci tangan
2. SPO mobilisasi pasien

Ketercapa
ian
No Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
KUK
1.1 Sebutkan hal-hal yang yang 1.perhatikan kondisi umum pasien
harus diperhatikan dalam 2.usia pasien
pemberian tindakan mobilisasi? 3.diagnosa keperawatan

3.1 Sebutkan persiapan alat untuk 1. Bantal atau guling seperlunya

mobilisasi?
2. Handuk atau bantal pasir
4.2 Sebutkan tujuan dan langkah- 1.Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinyakekakuan pada otot akibat tirah baring lama
langkah mobilisasi? sehingga bisa menimbulkan kerusakan pada kulit
2.langkah2: pertama tubuh berbaring senyaman mungkin
Sokong dengan bantal pada daerah yang tertekan, lakukan gerakan pada anggota gerak atas
dan terjauh lebih dulu lanjutkan anggota gerak bawah/kaki

5.2 Sebutkan SOP cuci tangan 6 Basahi kedua telapak tangan dengan air yang mengalir, usap dan gosok punggung tangan
langkah? bergantian, jar-jari2 dan sela-sela jari hinggan bersih, bersihkan ujung jari dengan
mengatupkannya, gosok dan putar ibu jari bergantian, letakan ujung jari ketelapak tangan
bergantian, bersihkan pergelangan tangan bergantian secara memutar

6.2 Bagaimana cara melaporkan Laporan berdasarkan data subyektif dan data obyektif pasien
hasil kepada senior

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

( Dapat berupa pilihan ganda )
 LEMBAR PERTANYAAN ASESI

NAMA ASESI : Mayanti, S. Tr Kep

NAMA ASESSOR : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns

1. Sebutkan hal-hal yang yang harus diperhatikan dalam pemberian

tindakan?

2. Sebutkan persiapan alat untuk mobilisasi?

3. Sebutkan tujuan dan langkah-langkah mobilisasi?

4. Sebutkan SOP cuci tangan langkah?

5. Bagaimana cara melaporkan hasil kepada senior?

 FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG
DI USULKAN

Nama asesi : Mayanti, S. Tr Kep

Nama asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns
Unit Kompetensi : ……………………………………
Metode asesmen : 1. Cek lisr observasi
2. pertanyaan lisan
3. pertanyaan tulisan

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi
sudah dijelaskan dengan benar ?
2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan
standar kompetensi yang akan di asess?
3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang
akan dikumpulkan?
4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di
jelaskan dengan rinci ?
5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci
proses banding terhadap asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-
bukti informasi yang dikumpulkan hanya untuk
kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?
 FORM – 05 DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Mayanti, S. Tr Kep Tanggal :

Nama Asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns Waktu :
Kode Unit : KES.VK02.015.01 Tempat :
Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring.

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. FORM Memberikan salam dan
memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam
kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan
tujuan konsultasi pra asesmen
2. Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil
asesmen asesmen, termasuk SKKNI/Unit FORM-
Kompetensi dan proses banding 01
3. Mengkonfirmasikan Mengkonfirmasikan tujuan
tujuan asesmen asesmen kepada assesi.
4. Menilai kesesuaian Bukti Tidak Langsung
bukti-bukti dipadankan dengan kesesuaian
pendukung bukti-bukti yang relevan dari FORM-
(persyaratan pelatihan dan pekerjaan, 02
sertiifikasi) mencakup kriteria bukti sesuai
persyaratan (valid, terkini, asli
memadai)
(gunakan form -01 ) FORM -
02
Merekomendasikan
keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form-01 kolom
rekomendasi dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah
disi oleh asesi dan Bukti Tidak
Langsung dipadankan dengan
kesesuaian bukti-bukti yang
relevan dari pelatihan dan
pekerjaan, mencakup kriteria
bukti sesuai persyaratan (valid,
terkini, asli memadai) (gunakan
form -02 Penilaian Mandiri,
kolom hasil dan kolom bukti-
bukti)
Merekomendasikan
keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form 02 penilaian
mandiri kolom rekomendasi dan
catatan)
5. Membangun 1. Menjelaskan bukti dan jenis FORM-
metode dan bukti 03
perangkat asesmen 2. Menjelaskan metode
asesmen
 3. Menjelaskan perangkat
Asesmen
4. Menyiapkan sumber daya
yang terlibat dalam asesmen.
(peralatan, bahan, dll; personil
yang terkait dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan
menetapkan penyesuaian yang
diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib
asesmen, aturan-aturan perusahaan/tempat kerja
serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7. engkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan
waktu/durasi penilaian ) dan TUK
8. Menandatangani rencana asesmen FORM-
03
9. Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan
salam

21 Februari 2022

Mayanti, S. Tr Kep Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns

Asesi Asesor
 FORM – 06 DAFTAR CEK PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi : Mayanti, S. Tr Kep Tanggal :

Nama Calon Asesor :Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns Waktu :
Kode Unit : KES.VK02.015.01 Tempat :
Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring.

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
10. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi
yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan
tujuan asesmen
2. Pendekatan asesmen (tujuan dan
Mengkonfirmasikan acuan pembanding asesmen/ unit
kompetensi)
rencana asesmen FORM-
Detail rencana asesmen di konfirmasi
ulang : 03
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang
relevan dari pelatihan /diluar
pelatihan dan pekerjaan, mencakup
kriteria bukti (valid, terkini, asli,
memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool
Assessment)
- Sumber daya asesmen yang
diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material
(peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan
asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen
( Valid, Reliable, Flexible, Fair ) FORM -
dan Aturan Bukti ( Valid, 04
Accurate, Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem
asesmen, persyaratan/peraturan/etika
organisasi, rumah sakit, fasyankes
lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan
banding
Mengorganisasikan sumber daya
asesmen(fasilitas, alat, bahan) yang
diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen

3. Menginformasikan personil terkait FORM-

asesmen 03 A
Mengumpulkan
 bukti berkualitas FORM-
03 B
Menggunakan metoda yang dipilih
FORM-
Penerapan prinsip asesmen (VRFF) 03 C
FORM-
Penerapan aturan pengumpulan bukti
03 D
(Valid, Accurate, current, Sufficient )
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja
yang telah direncanakan di lakukan

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan FORM
asesmen kriteria bukti (valid, current, authentic, 07
sufficient) FORM
Membuat keputusan sesuai dimensi 08
kompetensi
(Task skill, task management skill,
contingency management skill,
environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan
konstruktif kepada peserta terhadap
pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat
melaporkan laporan asesmen
keputusan
Membuat rekomendasi tindak lanjut
asesmen
Menginformasikan kepada pihak
terkait mengenai keputusan asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap FORM -
asesmen kriteria asesmen, dicatat dan 09
dilaporkan
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam

21 februarI 2022

Mayanti, S. Tr Kep Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns

Asesi Asesor
 FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN
KEPUTUSAN

Nama Asesi : Mayanti S, Tr. Kep Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns Tempat :
Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan
Kompetensi Berbaring.
(single/cluster)

Keputusan
BUKTI-BUKTI
*
N Elemen Kriteria Unjuk Bukti
Bukti
O Kompetensi Kerja tidak
langsun K BK PL
langsun
g
g
Mengidentifikasi 1.1 Kebutuha
program n latihan:
mobilisasi mobilisasi
klien/pasien di klien/pasien
tempat tidur diidentifikasi
sesuai
rencana
asuhan
keperawatan
1 1.2 Koordina
si dengan
perawat
senior
dilakukan
untuk
validasi
program
mobilisasi

Melakukan 2.1 Salam

salam disampaik
2
an

Melakukan 3.1 Set alat

persiapan alat dipersiapkan.
3.2 Set alat
3
didekatkan
pada pasien
 Melakukan 4.1 Klien/pasien
persiapan yang akan
klien/pasien dilakukan
mobilisasi
diidentifiaksi
4
4.2 Tujuan dan
langkah-langkah
mobilisasi
dijelaskan

Melakukan 5.1. Tangan

mobilisasi dicuci
5.2.
Mobilisasi
miring kiri
dilakukan
untuk
selama
2 (dua)
jam
5.3.
Mobilisasi
baring
dilakukan
5 selama 2
(dua) jam
5.4.
Mobilisasi
miring
kanan
dilakukan
selama
2 (dua)
jam

5.5. Cuci
tangan
dilakukan

06. Mencatat 6.1.

dan Implemen
melapor tasi yang
telah
dilakukan
6 dicatat

6.3. Hasil
dilaporka
n

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen Nama Asesor : No. Reg.:
tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak ______________________ __________
_
direkomendasikan *) ___
Untuk mendapatkan pengakuan Tanda tangan :
terhadap unit kompetensi yang Tgl. ___________
diujikan
Saya telah mendapatkan umpan Nama Peserta :
balik/masukan terhadap bukti
yang telah saya berikan serta _________________________
informasi mengenai hasil Tanda tangan :
asesmen dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat _______________________ Tgl.

___________
*) Coret yang tidak perlu
FORM- 08 : UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Mayanti, S. Tr Kep

Nama Asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses asesmen/uji
kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk
mempelajari standar kompetensi yang akan
diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/ menegosiasikan metoda,
instrumen dan sumber asesmen serta jadwal
asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar
belakang pelatihan dan pengalaman yang
saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan
hasil asesmen serta penjelasan penanganan
dokumen asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan
untuk mendemonstrasikan kompetensi yang
saya miliki selama asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang
memadai mengenai keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah asesmen serta tindak
lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan
komunikasi yang efektif selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani
semua dokumen hasil asesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif Pencatatan Penolakan (Master
Dalam Asesmen : Hasil Asesmen : Asesor/Personil
Terkait)
 FORM-09 : KAJI ULANG ASESMEN

Nama Asesi : Mayanti, S. Tr Kep Tanggal :

Nama Asesor : Nur Linah Nasir, S. Kep., Ns Waktu :
Kode Unit : KES.VK02.015.01 Tempat :
Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring

Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai
seluruh proses pelaksanaan asesmen.
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang Fair
Valid Reliable Flexible
Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :

Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang Task Environmen
Contingency
Task Skill Mgmnt t Mgmnt
Mgmnt Skill
Skill Skill
Konsistensi keputusan
asesmen
Bukti dari rentang asesmendi
periksa terhadap konsistensi
dimensi kompetensi
Rekomendasi perbaikan :
 SOP (STANDAR OPERASION PROSEDUR)
PEMBERIAN MOBILISASI (SIMS) MIRING KIRI/MIRING KANAN
A. Pengeritian
Mobilisasi dengan posisi sims adalah teknik pemberian posisi dengan
memiringkan tubu! ke kanan atau ke kiri dengan posisi tubu! masih tetap
berbaring
B. Tujuan
1. Mencegah rasa tidak nyaman pada tonus
2. Mempertahankan tonus otot
3. Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi, seperti ulkus dekubitus,
kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur
4. Untuk memudahkan tindakan pemberian enema
5. Memudahkan perawatan dan pemeriksaan pada area perineal
C. INDIKASI
1. Pasien dengan paralisi atau kelemahan
2. Klien mengalami penuruna kesadaran
3. Klien yang akan diberikan obat melalui anus
4. Klien yang akan dilakukan pemeriksaan rectal atau anus
5. Klien yang akan dilakuakn tindakan huknah
D. KONTRA INDIKASI
1. Klien dengan cedera cervikal
2. Klien dengan fraktur eksetermitas atau fraktur clavikula
E. PERSIAPAN KLIEN
Tahap persiapan
a. Berikan salam
b. Justifikasi identitas klien
Komuniksai terpeutik
a. Perkenalkan diri anda, dan tanyakan kondisi klien
b. Jelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan, berikan kesempatan
bertanya dan jawab selutuh pertanyaan klien
c. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
F. PERSIAPAN ALAT
3. Bantal atau guling seperlunya
4. Anduk atau bantal pasir
G. CARA KERJA
a. Beri tahu bahwa tindakan akan segera dimulai
b. Ceka alat yang digunkan
c. Dekatkan alat-alat disisi klien.