FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap Erni
Tempat/ tgl. lahir
Jenis kelamin ate laki/ Wanita*
Kualifikasi perawat
Pendidikan S1 Kep ,Tahun lulus: 200
Pekerjaan Perawa t
Alamat rumah 6resk
Kode pos 2621
No. Telepon/E-mail :Rumah: O41- Kantor: 03
HP: E-mail: u MA

Bagian 2: Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit)

No. Kode Unit Judul Unit

KES.VKO1.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan

Tindakan Keperawatan
Bagian 3: Kompetensidan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangaan

(diisi oleh asesor)

E.Vkol -00l o lja1 al S 202o VOTM

STR vOTM
SIPp

Kode dan tipe-tipe bukti:

Kode bukti Tipe-tipe bukti

JAZAH Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keahlian)
SKET Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi: Asesi
Nama Hariah
Tanda tangan
Tanggal
Asesor
MEGA KILIKIA
Nama
KRESNHA
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi ttajah Tanggal/Waktu 25//22 1.00

Nama Asesor
MEGA KILIKIA K.
Tempat : Py
Petunjuk:
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani fom asesmen mandiri

Unit Kompetensi:
Nomor KES.VKO1.001.01
Judul Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessmeni) K BK
Elemen Kompetensi 1: Melakukan pra interaksi

UcapkanApakah anda mampu menyampaikan ucapan

KUK 1.1
salam?
salam disampaikan
KUK 1.2 Identitas Apakah anda mampu menyampaikan identitas
perawat disampaikan perawat?
KUK 1.3 Identitas Apakah anda mampu menanyakan identitas
klien/ perawat dan klien/perawat dan keluarga?
keluarga ditanyakan.
Elemen Kompetensi 2: Melakukan interaksi

KUK 2.1 Tujuan Apakah anda mampu menyampaikantujuan

melakukan melakukan hubungan/interaksi interpersonal?
hub gan/interaksi
interpersonal
disampaikan
KUK 2.2 Penjelasan Apakah anda mampu menyampaikan
yang disampaikan | penjelasan yang dimengerti oleh klien/pasien
dimengerü oleh atau keluarga?
klien/pasien atau V
keluarga.
KUK 2.3 Selama Apakah anda mampu menggunakan bahasa
komunikasi yang jelas, sopan dan sistematis selama
dipergunakan bahasa komunikasi?
yang jelas, sopan dan
sistematis
KUK 2. 4 Klien/pasien Apakah anda mampu memberi kesempatan
atau keluarga diberi bertanyauntuk klarifikasi kepada klien/pasien
kesempatan bertanya atau keluarga?
untuk klarifikasi.

KUK 2.5 Privasi Apakah anda mampu menghargai privas

klien/pasien selama klien/pasien selama kormunikasi?
komunikasi dihargai
Sebagai Apakah anda mampu memperlihatkan dengan
KUK 2.6
pendengar sabar dan penuh perhatian serta empati
diperlihatkan dengan sebagai pendengar?
sabar dan penuh
perhatian serta
empati
KUK 2.7 Komunikasi Apakah anda mampu melaksanakan
melalui telepon| komunikasi melaluitelepon?
dilaksanakan_
KUK 2.8 Komunikasi Apakah anda mampu melaksanakan
melalui tulisan komunikasi melalui tulisan?
dilaksanakan
Elemen 3: Melakukan terminasi
KUK 3.1 Akhir Apakah anda mampu merumuskan dan
komunikasi memvalidasi akhir komunikasi?
dirumuskan dan
divalidasi
KUK 3.2 Akhir Apakah anda mampu menyampaikan akhir
komunikasi komunikasi kepada klien/pasien?
disampaikan kepada
klien/pasien.
KUK 3.3 Salam Apakah anda mampu menyampaikan salam
perpisahan/penutupa perpisahan/penutupan?
n disampaikan

Rekomendasi Asesor: Asesi

Nama Em Hfaria h
Tan tangan

selantrys Asesor:
Nama Mega Kilikia Kresnha
No. Reg.

Tanda tangan
FORM-03 RENCANA ASESMEN
Nama :25 -22/13
Asesi Emi toraK Tanggal/Waktu

Asesor MEGA KILIKIA KRESNHA Tempat

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta PKI

Tujuan asesmen RCC (Recognation Current Competencies) Lainnya:.

****°**************
Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO):
Acuan pembanding/ SPO komunikasi efektif (SPO N o . .
benchmark
SPO Komunikasi Verbal (SPO No.

2. Rencana asesmen

Kode Unit KES.VKO1.001.01

Judul Unit Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tinda kan

Keperawatan

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Melakukan pra 1.1 Ucapkan salam Menyampaikan Observasi Daftar ceek Pesawat
interaks i disampaikan. ucapan salam (K) list telepon/tele
observasi pon selular
Alat tulis
1.2 Identitas Menyampaikan Observasi Daftar cek
perawat identitas perawat (K) list
disampaikan. observasi
1.3 Identitas klien/ Menanyakan Observasi Daftar cek
perawat dan identitas list
keluarga lien/perawat dan observasi
ditanyakan. keluarga (K)

2. Melakukan 2.1 Tujuan Menyampaikan Observasi Daftar cek

interaksi melakukan tujuan melakukan list
hubungan/inter hubungan/interaksi observasi
aksi interpersonal (K)
interpersonal
disampaikan
2.2 Penjelasan Menyampaikan Observasi Daftar cek
yang penjelasan yang list
disampaikan dimengerti oleh observasi
dimengert klien/pasien atau
oleh keluarga (K)
klien/pasien
atau keluarga.
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan
2.3 Selama Menggunakan Observasi
komunikasi bahasa yang jelas, Daftar cek
list
dipergunakan sopan dan sistematis
observasi
bahasa yang selama komunikasi
jelas, opan (K)
dan sistematis

2.4 Klien/pasien Memberi Observasi Daftar cek

atau keluarga kesempatan list
diberi bertanya untuk observasi
kesempatan klarifikasi kepada
bertanya untuk klien/pasien atau
klanifikasi keluarga (K)
2.5 Privasi Menghargai privasi Observasi Daftar cek
klien/pasien klien/pasien selama list
selama komunikasi (S) observasi
komunikasi
dihargai
2.6 Sebagai Memperlihatkan Observasi Daftar cek
pendengar dengan sabar dan list
diperlihatkan penuh perhatian observasi
dengan sabar serta empati
dan penuh sebagai pendengar
perhatian serta (S)
empati
2.7 Komunikasi Melaksanakan Observasi Daftar cek
melalui telepon komunikasi melalui list
dilaksanakan telepon (K), (P) observasi

Uji Tulis Daftar

pertanyaan
tulis

Uji Lisan Daftar

pertanyaan
Lisan

Portofolio Daftrar
portofolio
2.8 Komunikasi Melaksanakan Portofolio Daftrar
melalui tulisan komunikasi melalui portofolio
dilaksanakan tulisan (K), (P)

Melakukan 3.1 Akhir komunikasi Merumuskan dan Observasi Daftar cek

terminasi dirumuskan dan memvalidasi akhir
divalidasi komunikasi (K) list
observasi

3.2 Akhir komunikasi Menyampaikan akhir Observasi Daftar cek

disampaikan komunikasi kepada
list
kepada klien/pasien(K) observasi
klien/pasien
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan
3.3 Salam Menyampaikan Observasi
Daftar cek
perpisahan/penu salam list
tupan perpisahan/penutup observasi
disampaikan an (K)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama Em tarnat
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen komnpetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor

Nama Mega Kilikia Kresnha
Tempat: Kuaug Anak CY
No. Reg.
Tanggal 26 2. 2022
Tanda tangan/
Waktu 0-CO Tanggal
 FORM 05. KONSULTASI
PRA ASESMEN & PERSETUJUAN ASESMEN

Nama Asesi: Emi tounh Tanggal: s/3/22

Nama sesor: M Kitrl besnha Waktu: 13 -0o
Judul Kompetensi: vela kan omuska" lAterpesonal empat RSy

Langkah Kegiatan Pencapaian Catatan

Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri

Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif

Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra
asesmen
2. Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk
SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfimasikan
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi dan
tujuan asesmen hak-hak asesi.
4. Menilai kesesuaian Menilai kesesuaian bukti yang dibawa oleh asesi apakah
FORM-01
bukti-bukti sesuaidenganaturan bukti(valid,asli,terkini,memadai)
pendukung Menilai hasil asesmen mandiri dengan menanyakan aspek
(persyaratan kritikal 1-2 KUK untuk mengetahui ketercapaian elemen FORM-02
sertiifikasi) kompetensi yang akan di ases.
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan
form 01 dan 02 kolom rekomendasi)
5. Membangun metode 1. Menjelaskan metode asesmen FORM-033
dan perangkat 2. Menjelaskan perangkat Asesmen
asesmen
3. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam asesmen.
(peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan
asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang
diperlukan Gjika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7.
Menyepakati jadual, menutup konsultasi
salam
pra asesmen dan memberikan V

Gon Ppwos0
*******'*''**'**** S/ ..20..22

Asesi
Mea Asesor
 FORM-03A
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode observasi
Unit kompetensi: Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati

Elemen 1: Melakukan pra interaksi
1.1 Ucapkan salam 1.1.1 Menyampaikan ucapan salam Menyampaikan ucapan salam
disampaikan. Menggunakan intonasi yang ramah/lembut
Menunjukkan gestur tubuh yang sopann
1.2 Identitas perawat 1.2.1 Menyampaikan identitas perawat Menyampaikan nama perawat
disampaikan. Menyampaikan tempat kerja
Menyampaikan tugas merawat pasien/klien yang
bersangkutan
1.3 Identitas klien/ 1.3.1 Menanyakan identitas Menanyakan nama klien/pasien/keluarga
perawat dan klien/perawat dan keluarga Mencocokkan nama klien/pasien dengan gelang identitas
keluarga ditanyakan.
Elemen 2: Melakukan interaksi
2.1 Tujuan melakukan 2.1.1 Menyampaikan tujuan melakukan Menyampaikan tujuan melakukan interaksi
hubungan/interaksi hubungan/interaksi interpersonal
interpersonal
disampaikan
2.2 Penjelasan yang 2.2.1 Menyampaikan penjelasan yang Menyampaikan penjelasan dengan bahasa yang mudah
disampaikan dimengerti oleh klien/pasien atau dimengerti
dimengerti oleh keluarga Menyampaikan penjelasan dengan perlahan-lahan
klien/pasien atau Menanyakan kembali kepada klien/pasien/keluarga tentang
keluarga informas/penjelasan yang sudah disampaikan sebagai
feedback
2.3 Selama komunikasi 2.3.1 Menggunakan bahasa yang jelas, Menggunakan bahasa yang jelas
Menggunakan pilihan kata yang sopan
dipergunakan sopan dan sistematis selama
bahasa yang jelas, Menyampaikan informasi secara sistematis/berurutan
sopan dan slstematis
komunikas
2.4 Klen/pasien atau 2.4.1 Memberi kesempatan bertanya Memberil kesempatan bertanya kepada klien/pasien atau
keluarga diberi untuk klarifikasi kepada keluarga
kesempatan Mendorong klien/pasien/keluarga untuk bertanya
klien/pasien atau keluarga
bertanya untuk Memberikan pujian atas pertanyaan yang disampaikan oleh
 KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati
klarifikasi klien/pasien/keluarga
2.5 Privasi klien/pasien 2.5.1 Menghargai privasi klien/pasien Menempatkan posisi badan di area yang mudah dilihat
selama komunikasi selama komunikasi klien/pasien/keluarga
Menggunakan pilian kata yang sopan
dihargai
2.6 Sebagai pendengar 2.6.1 Memperlihatkan dengan sabar dan Melakukan kontak mata dengan klien/pasien/keluarga selama
diperlihatkan dengan penuh perhatian serta empati interaksi
sabar dan penuh Menunjukkan gestur tubuh penuh empati
sebagai pendengar Tidak memotong pembicaraan klien/pasien/keluarga
perhatian serta
empati
2.7 Komunikasi melalui 2.7.1 Melaksanakan Melakukan komunikasi verbal kepada dokter dengan tehnik
komunikasi melalui
telepon dilaksanakan telepon SBAR melalui telepon
Melakukan TBaK, dengan menulis, mengulang dan konfirmasi
advis yang diberikan dokter dengan kata-kata yang jelas
Elemen3: Melakukan terminasi
3.1 Akhir komur asi 3.1.1 Merumuskan dan memvalidasi Merumuskan hasil komunikasi yang telah dilakukan
dirumuskan dan akhir komunikasi Memvalidasi hasil komunikasi dengan mengajukan
divalidasi
pertanyaan tentang informasi yang telah diberikan pada
tahapinteraksi kepada klien/pasien/keluarga
3.2 Akhir komunikasi 3.2.1 Menyampaikan akhir komunikasi Menyampaikan akhir komunikasi kepada klien/pasien
disampaikan kepada kepada klien/pasien Menetapkan kontrak waktu yang disepakati kedua belah
pihak pada pertemuan berikutnya (apabila ada)
klien/pasien
3.3 Salamn 3.3.1 Menyampaikan salam Mengucapkan terimaksih kepada klien/pasien/keluarga atas
perpisahan/penutupan perhatian dan kerjasamanya selama interaksi
perpisahan/penutup
Menyampaikan salam perpisahan
andisampaikan
 FORM-03B
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode lisan
Unit Kompetensi: Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Indikator Ketercapaian

Elemen 2: Melakukan interaksi

2.7 Komunikasi melalui 2.7.1 Melaksanakan Apakah kepanjangan dari SBAR? S: Situation
telepon dilaksanakan. komunikasi melalui B: Background
telepon A: Assesment
R: Recomendation
 FORM- 03 C
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode tertulis
Unit kompetensi: Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatar

NoKUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban

Elemen 2: Melakukan interaksi

2.1 Komunikasi 2.1.1 Melaksanakan Apakah kepanjangan dari TBaK? T: Tulis

melalui tulisan komunikasi melalui Ba: Baca
dilaksanakan tulisan K: Konfirmasi
 FORM-03D
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode portofolio
Unit Kompetensi: Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan

Kriteria Unjuk Kerja ( KUK) DOKUMEN

2.7 Komunikasi melaluitelepondlaksanakan CPPT

2.8 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan CPPT

Form Komuniksi Antar Unit