LSP PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7996521
FORMULIR PENDAFTARAN
UJI KOMPETENSI PEMERINTAHAN
BAGI JABATAN ADMINISTRATOR
BAGIAN 1 : RINCIAN DATA PEJABAT ADMINISTRATOR
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
A. Data pribadi
Nama lengkap :
NIP :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
B. DATA PENDIDIKAN (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program
Tahun Lulus
C. Data pekerjaan sekarang
Nama Lembaga/
:
Instansi
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
Atasan Langsung
E-mail :
D. DATA PERMOHONAN SERTIFIKASI
Tujuan uji
: Sertifikasi Pemerintahan Bagi Pejabat Administrator
kompetensi
Skema sertifikasi : Okupasi Pemerintahan Bagi Pejabat Administrator

Acuan pembanding : Standar Kompetensi Pemerintahan Bagi Pejabat Administrator

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

1
 LSP PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7996521
BAGIAN 2 : DAFTAR UNIT KOMPETENSI

NO. KODE UNIT JUDUL UNIT

1. O.841120.031.01 Menjalin Hubungan Dengan Pemangku

Kepentingan
2. O.841120.032.01 Menghimpun Bahan Naskah Akademik
3. O.841120.033.01 Menyusun Kebijakan APBD.
4. O.841120.034.01 Melakukan Diagnosis Organisasi.
5. O.841120.035.01 Menyusun Rencana Kinerja SKPD.
6. O.841120.036.01 Membuat Kriteria Evaluasi Kinerja Kebijakan.
7. O.841120.037.01 Membuat Analisis Resiko Ketahahan Nasional.
8. O.841120.038.01 Menganalisis Informasi Budaya Lokal.
9. O.841120.039.01 Mengelola Penanganan Konflik Suku Agama
Ras Antar Golongan.
10. O.841120.040.01 Menyusun Dokumen Rencana Teknis
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
11. O.841120.041.01 Mengelola Kualitas Pelayanan Pemerintah.
12. O.841120.042.01 Menerapkan Etos Kerja Pelayanan Publik.
13. O.841120.043.01 Merumuskan Dokumen Informasi Organisasi.
14. O.841120.044.01 Mengidentifikasi Potensi Korupsi dalam
Organisasi.
15. O.841120.045.01 Membuat Konsep Peta Keterkaitan
Kewenangan dan Hubungan Antar
Kelembagaan.
16. O.841120.046.01 Melakukan Penerapan Standar Pelayanan
Dalam Proses Pelayanan Pemerintah.
17. O.841120.047.01 Melakukan Kerjasama Dengan Konsultan.

2
 LSP PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7996521
BAGIAN 3 : KESESUAIAN PERSYARATAN UJI KOMPETENSI DAN BUKTI PENDUKUNG
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara persyaratan untuk
mengikuti uji kompetensi dengan bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat
rekomendasi untuk melanjutkan proses uji kompetensi bagi pejabat administrator.

KESESUAIAN
RINCIAN PENDIDIKAN/PELATIHAN, PENGALAMAN KERJA,
BUKTI
PENGALAMAN HIDUP
V A C S
Surat Perintah Tugas mengikuti Uji Kompetensi

SKEMA SERTIFIKASI Foto Copy Ijazah terakhir

Foto Copy Keputusan pangkat & Jabatan Terakhir
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
Pemerintah

Rekomendasi : ASESI

 Uji Kompetensi Dilanjutkan Nama

 Uji Kompetensi Tidak Dilanjutkan Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : ASESOR
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

UJI KOMPETENSI MANDIRI

3
 LSP PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7996521
SERTIFIKASI KOMPETENSI PEMERINTAHAN
BAGI PEJABAT ADMINISTRATOR
Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu :
Nama Asesor :. ______________________ Tempat :

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form Uji kompetensi Mandiri

UJI KOMPETENSI MANDIRI BUKTI

No. K BK
(apakah anda dapat ?) PENDUKUNG
Menjalin Hubungan Dengan Pemangku
1.
Kepentingan
2. Menghimpun Bahan Naskah Akademik
3. Menyusun Kebijakan APBD.

4. Melakukan Diagnosis Organisasi.

5. Menyusun Rencana Kinerja SKPD.

6. Membuat Kriteria Evaluasi Kinerja Kebijakan.

Membuat Analisis Resiko Ketahahan
7.
Nasional.
8. Menganalisis Informasi Budaya Lokal.
Mengelola Penanganan Konflik Suku Agama
9.
Ras Antar Golongan.
Menyusun Dokumen Rencana Teknis
10.
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
11. Mengelola Kualitas Pelayanan Pemerintah.
12. Menerapkan Etos Kerja Pelayanan Publik.
13. Merumuskan Dokumen Informasi Organisasi.
Mengidentifikasi Potensi Korupsi dalam
14.
Organisasi.
Membuat Konsep Peta Keterkaitan
15. Kewenangan dan Hubungan Antar
Kelembagaan.
Melakukan Penerapan Standar Pelayanan
16.
Dalam Proses Pelayanan Pemerintah.
17. Melakukan Kerjasama Dengan Konsultan.

4
 LSP PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7996521
Rekomendasi Asesor : Nama Asesi :
Uji kompetensi dilanjutkan/tidak dilanjutkan
Tanda tangan

Catatan: Nama Asesor :

No. Reg.

Tanda tangan

5
 FORMULIR PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI
ASESI TELAH DIBERI ARAHAN SECARA RINCI TENTANG PROSES UJI KOMPETENSI
Nama Calon Asesi:
Nama Asesor :
Unit Kompetensi : Pemerintahan bagi Pejabat Administrator
Bukti yang akan dikumpulkan: dokumen portofolio, lembar jawaban uji tulis/uji lisan
ASESI MENJAWAB PERTANYAAN: YA TIDAK
Apakah sudah dijelaskan tujuan dan konsekuensi uji kompetensi?

Apakah anda menerima salinan standar kompetensi yang berkaitan dengan uji kompetensi?

Apakah anda mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

Apakah hak-hak dan sistem banding telah dijelaskan secara rinci kepada anda?

Apakah anda telah mendiskusikan bantuan khusus yang akan dipertimbangkan selama proses uji
kompetensi?
SAYA SETUJU MENGIKUTI UJI KOMPETENSI DENGAN PEMAHAMAN BAHWA INFORMASI YANG DIKUMPULKAN HANYA
DIGUNAKAN UNTUK PENGEMBANGAN PROFESIONAL DAN HANYA DAPAT DIAKSES OLEH ORANG TERTENTU SAJA.
Tanda tangan asesi : …………………….. Tanggal :

Tanda tangan asesor : ……………………… Tanggal :

1. A B C D 11. A B C D 21. A B C D
2. A B C D 12. A B C D 22. A B C D
3. A B C D 13. A B C D 23. A B C D
4. A B C D 14. A B C D 24. A B C D
5. A B C D 15. A B C D 25. A B C D
6. A B C D 16. A B C D 26. A B C D
7. A B C D 17. A B C D 27. A B C D
8. A B C D 18. A B C D 28. A B C D
9. A B C D 19. A B C D 29. A B C D
10. A B C D 20. A B C D 30. A B C D

31. A B C D 41. A B C D 51. A B C D

32. A B C D 42. A B C D 52. A B C D
33. A B C D 43. A B C D 53. A B C D
34. A B C D 44. A B C D 54. A B C D
35. A B C D 45. A B C D 55. A B C D
36. A B C D 46. A B C D 56. A B C D
37. A B C D 47. A B C D 57. A B C D
38. A B C D 48. A B C D 58. A B C D
39. A B C D 49. A B C D 59. A B C D
40. A B C D 50. A B C D 60. A B C D

61. A B C D 71. A B C D 81. A B C D

62. A B C D 72. A B C D 82. A B C D
63. A B C D 73. A B C D 83. A B C D
64. A B C D 74. A B C D 84. A B C D
65. A B C D 75. A B C D 85. A B C D
66. A B C D 76. A B C D 86. A B C D
67. A B C D 77. A B C D 87. A B C D
68. A B C D 78. A B C D 88. A B C D
69. A B C D 79. A B C D 89. A B C D
70. A B C D 80. A B C D 90. A B C D

91. A B C D 101. A B C D 111. A B C D

92. A B C D 102. A B C D 112. A B C D
93. A B C D 103. A B C D 113. A B C D
94. A B C D 104. A B C D 114. A B C D
95. A B C D 105. A B C D 115. A B C D
96. A B C D 106. A B C D 116. A B C D
97. A B C D 107. A B C D 117. A B C D
98. A B C D 108. A B C D 118. A B C D
99. A B C D 109. A B C D 119. A B C D
100. A B C D 110. A B C D 120 A B C D
 ____________________________________
ASESI
SKEMA SERTIFIKASI
ASESOR: ..............................................
Pemerintahan bagi Pejabat Administrator
Tanggal: Tanda Tangan
PENILAIAN
PEMENUHAN REKOMENDASI
NO. KODE UNIT JUDUL UNIT DOKUMEN PORTOFOLIO LANJUTAN
KRITERIA ASESOR
YA TIDAK
Menjalin Hubungan Valid

Dengan Pemangku Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

1. O.841120.031.01
Kepentingan Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Menghimpun Bahan Valid

Naskah Akademik Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

5. O.841120.032.01 Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Menyusun Kebijakan Valid

APBD. Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

9. O.841120.033.01 Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Melakukan Diagnosis Valid

Organisasi. Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

13. O.841120.034.01 Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Menyusun Rencana Valid

Kinerja SKPD. Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

17. O.841120.035.01 Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Membuat Kriteria Valid

Evaluasi Kinerja Asli

‫ ۝‬Terpenuhi
21. O.841120.036.01
Kebijakan. Terkini
‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Membuat Analisis Resiko Valid

Ketahahan Nasional. Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

24. O.841120.037.01 Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan
 Valid

Menganalisis Informasi Asli

‫ ۝‬Terpenuhi
28. O.841120.038.01 Terkini
Budaya Lokal. ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Mengelola Penanganan Valid

Konflik Suku Agama Ras Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

32. O.841120.039.01 ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Antar Golongan. Terkini
Kecukupan

Menyusun Dokumen Valid

Rencana Teknis Asli

‫ ۝‬Terpenuhi
36. O.841120.040.01 Pengadaan Barang dan Terkini
‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Jasa Pemerintah. Kecukupan

Mengelola Kualitas Valid

Pelayanan Pemerintah. Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

40. O.841120.041.01 Terkini ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Menerapkan Etos Kerja Valid

Pelayanan Publik. Asli

‫ ۝‬Terpenuhi
43. O.841120.042.01 Terkini
‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Valid
Asli
Merumuskan Dokumen Terkini ‫ ۝‬Terpenuhi
47. O.841120.043.01
Informasi Organisasi. ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan

Mengidentifikasi Potensi Valid

Korupsi dalam Asli ‫ ۝‬Terpenuhi

51. O.841120.044.01 ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Organisasi. Terkini
Kecukupan

Membuat Konsep Peta Valid

Keterkaitan Kewenangan Asli

‫ ۝‬Terpenuhi
55. O.841120.045.01
dan Hubungan Antar Terkini
‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kelembagaan. Kecukupan

58. Valid ‫ ۝‬Terpenuhi

 Melakukan Penerapan Asli

Standar Pelayanan Terkini

O.841120.046.01 ‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Dalam Proses Pelayanan Kecukupan
Pemerintah.
Valid
Melakukan Kerjasama ‫ ۝‬Terpenuhi
62. O.841120.047.01 Asli
Dengan Konsultan. Terkini
‫ ۝‬Tidak Terpenuhi
Kecukupan
 UMPAN BALIK DAN CATATAN UJI KOMPETENSI
UMPAN BALIK KEPADA ASESI :

UMPAN BALIK TERHADAP PENCAPAIAN IDENTIFIKASI KESENJANGAN SARAN TINDAK LANJUT HASIL
UNJUK KERJA PENCAPAIAN UNJUK KERJA UJI KOMPETENSI

UMPAN BALIK DARI ASESI:

HASIL CATATAN / KOMENTAR
KOMPONEN
Ya Tidak ASESI
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai
proses uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/
menegosiasikan metode, instrumen dan sumber uji kompetensi
serta jadwal uji kompetensi
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji kompetensi serta
penjelasan penanganan dokumen uji kompetensi
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama uji
kompetensi
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan
uji kompetensi
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah uji
kompetensi serta tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama
uji kompetensi
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil uji
kompetensi
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

CATATAN PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI :

ASPEK NEGATIF DAN POSITIF DALAM PENCATATAN PENOLAKAN SARAN PERBAIKAN
UJI KOMPETENSI HASIL UJI KOMPETENSI (ASESOR/PERSONIL TERKAIT)

PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

 Skema Sertifikasi : Pemerintahan bagi Pejabat Administrator

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Asesor : Tempat :

PENCAPAIAN KOMPETENSI
No BUKTI - BUKTI KEPUTUSAN
JUDUL UNIT UNIT KOMPETENSI Bukti Bukti
. Portofolio Tulis
K BK PL

1. O.841120.031.01 Menjalin Hubungan Dengan

Pemangku Kepentingan
2. O.841120.032.01 Menghimpun Bahan Naskah
Akademik
3. O.841120.033.01 Menyusun Kebijakan APBD.
4. O.841120.034.01 Melakukan Diagnosis
Organisasi.
5. O.841120.035.01 Menyusun Rencana Kinerja
SKPD.
6. O.841120.036.01 Membuat Kriteria Evaluasi
Kinerja Kebijakan.
7. O.841120.037.01 Membuat Analisis Resiko
Ketahahan Nasional.
8. O.841120.038.01 Menganalisis Informasi Budaya
Lokal.
9. O.841120.039.01 Mengelola Penanganan Konflik
Suku Agama Ras Antar
Golongan.
10. O.841120.040.01 Menyusun Dokumen Rencana
Teknis Pengadaan Barang dan
Jasa Pemerintah.
11. O.841120.041.01 Mengelola Kualitas Pelayanan
Pemerintah.
12. O.841120.042.01 Menerapkan Etos Kerja
Pelayanan Publik.
13. O.841120.043.01 Merumuskan Dokumen
Informasi Organisasi.
14. O.841120.044.01 Mengidentifikasi Potensi
Korupsi dalam Organisasi.
15. O.841120.045.01 Membuat Konsep Peta
Keterkaitan Kewenangan dan
Hubungan Antar Kelembagaan.
16. O.841120.046.01 Melakukan Penerapan Standar
Pelayanan Dalam Proses
Pelayanan Pemerintah.
17. O.841120.047.01 Melakukan Kerjasama Dengan
Konsultan.
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor :
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta No. Reg. :
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
‫ ۝‬Direkomendasikan/
‫ ۝‬Belum direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _____________________ Tgl. _______________
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini dan
saya menyatakan ____________________________
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju
_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk keputusan
Tanda tangan :
yang dibuat

_______________________ Tgl. ___________