FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns.Elvina Delviantari,S.Kep
Tempat / tgl. Lahir : Pekanbaru/ 25 April 1998
Jenis kelamin : Wanita
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl.Alai No.50 Jrg Tanjung Alai Nagari Pauah Kecamatan Lubuk Sikaping

Kode pos : 26318

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 081371900024 E-mail :elvinadelviantarii0701@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah : STIKes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan/Program : Profesi Ners
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : 2021

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: RSUD Lubuk Sikaping
Perusahaan
Jabatan : Perawat Pelaksana

Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.33 Nagari Pauah Kec.Lubuk Sikaping

Kode pos : 26318

No. Telp/Fax/E-mail : Telp :0753 Fax :
E-mail :rsudlubuksikaping16@gmail.com

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
Mendokumentasikan
Rencana Asuhan
Keperawatan.

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Ns. Isnadi Agus.M.Kep
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal