Form -1

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail : Rumah :

HP : E-mail :
Pendidikan terakhir :
Lulus tahun :
Kualifikasi :
Unit Kerja :

B. Daftar Kompetensi
Cantumkan kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan

C. Kompetensi dan Bukti Pendukung

Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi
Kesesuaian bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh asesor)

Catatan :
Jenis bukti : Ijasah, sertifikat (pelatihan,keahlian), log book, uraian tugas, pengalaman magang, penilaian
kinerja, dan bukti-bukti lain yang relevan
D. Rekomendasi
Rekomendasi : Asesi
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
JUKNIS PENGISIAN FORM 1 KREDENSIAL

A. Data pribadi

Sudah jelas, kecuali kualifikasi dikosongi

B. Daftar kompetensi
Kode unit dikososngi
Judul unit di isi dg tindakan PK yang akan dituju,PK 1 ke PK 2 dst

C. Kompetensi dan bukti pendukung

Unit kompetensi di point B dibuktikan dg logbook, RKK yang lama
Bagi yang baru lulus kuliah atau lulus pelatihan tehnis skill tertentu lampirkan sertifikat / ijazah

D. Rekomendasi
Asesi adalah peserta
Assessor adalah penguji sesuai bidang masing2
Bagi yang masuk aktif bekerja di RSUD Kanjuruhan sejak tahun 2019,tanggal di isi saat masuk

Nama-nama Asesor Kompetensi Ruang

Sujarno, SST, Ns Medical Bedah D, IBS, G
Siti Maropah, SKep,Ns Anak dan Bayi C, E, A.YANI
Achmadi S, SST,Ns Gawat darurat IRD, ICU, ICCU, ANASTESI
Eko Arjasanto, SKep,Ns Medical Bedah A, F, H, IRJ
Erna Puspitasari, SKep,Ns Medical Bedah HD, IB, SUDIRMAN, PATIMURA

PERSYARATAN MENGAJUKAN KREDENSIAL (soft copy )

1. ISI FORM 1
2. IJAZAH (pertama s.d terbaru)
3. TRASNKRIP
4. STR
5. SIPP
6. KTA
7. SERTIFIKAT PELATIHAN YG ADA s.d terbaru ( MISALNYA BLS , PPGD DLL )
8. SURAT PENGALAMAN KERJA ( BILA DA )
9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN KERJA SEBELUMNYA (Misal: IBS RSUD KOTA)
RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN

NAMA :
NIP :
TEMPAT / TGL LAHIR :

CONTOH
NO TINGKAT NAMA INSTITUSI JURUSAN TAHUN IJAZAH TEMPAT
1 SPK SPK KEPANJEN GADAR 1992 MALANG
2
3

DST

RIWAYAT PEKERJAAN KEPERAWATAN

NAMA :
NIP :
TEMPAT / TGL LAHIR :

CONTOH
MASA KERJA
NO TEMPAT UNIT KERJA KET
(thn…….. S.D. thn ….)
1 PUSKESMAS PAKISAJI 1992 - 1999 RANAP DALAM
2 RSUD PASURUAN 2000-2010 IRD
3 RSUD KANJURUHAN 2010- 2013 IRD
2013-2018 IRNA D
2019-SKR IBS

DST

SERTIFIKAT KURSUS KEPERAWATAN (BLS, PPGD, HD, CI dll )

CONTOH
NO NAMA SERTIFIKAT PENYELENGGARA TAHUN KET
1 PPGD PROP JATIM 2004
2 CLINICAL INSTRUKTUR STIKES KEPANJEN 2011
3
DST