FORMAT LAMPIRAN 1.

(Tenaga Pendidik & Tenaga

Kependidikan)

Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan

Kekerasan Seksual Universitas Lambung Mangkurat Tahun 2022
di Banjarmasin

Sehubungan dengan pengumuman Nomor 124 /UN8/KM/2022 tanggal 19

Januari 2022 tentang Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan
Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Lambung Mangkurat Tahun
2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit / Instansi :

Mengajukan diri mengikuti Seleksi dimaksud dan akan mengikuti seluruh

ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik saya
ucapkan terima kasih.

......................., 2022
Hormat saya,

....................................
NIP ............................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CV) Pasfhot
o3
4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 Identitas NIK
NIP
NPWP
Nomor HP
e-Mail
5 Pangkat, Golongan Ruang
6 Tempat, Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Agama
9 Status Perkawinan
10 Alamat Rumah Jalan
RT / RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
11 Keterangan Tinggi (cm)
Badan
Berat Badan (Kg)
Golongan Darah
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
Ciri tertentu
Cacat Tubuh
12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama
STTB/Tan Kepala
Nama da Sekolah/
No Tingkat Jurusan Tempat
Pendidikan Lulus/Ijaz Direktur/
ah Tahun Dekan/
Promotor

1 S1 / D-IV

2 S2

3 S3

4 Spesialis I

5 ....................

2. Pendidikan dan latihan (Diklat) Teknis

Rentang
Nama
Kegiatan Ijazah/Tanda
Diklat / Lamanya
No (tgl/bln/thn Lulus/Surat Tempat Keterangan
Kursus / (x hari)
sd. Ket. Tahun
Latihan
tgl/bln/thn)

3. Pendidikan dan latihan (Diklat) Kepemimpinan

Rentang
Nama
Kegiatan Ijazah/Tanda
Diklat / Lamanya
No (tgl/bln/thn Lulus/Surat Tempat Keterangan
Kursus / (x hari)
sd. Ket. Tahun
Latihan
tgl/bln/thn)

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Berlaku
Masa Berdasar Surat Keputusan
Golongan Terhitung
Kerja
No Pangkat Ruang Mulai
(x thn,
Penggajian Tanggal Pejabat Nomor Tanggal
y bln)
(TMT)
1

2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan

Rentang Capaian
Masa Berdasar Surat Keputusan
Jabatan / Menjabat Prestasi
Menjabat
No Uraian (tgl/bln/thn
(x thn,
Pekerjaan sd. Pejabat Nomor Tanggal
y bln)
tgl/bln/thn)
1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil pemerintah sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., 2022
Yang membuat,

....................................
NIP ............................ .
 FORMAT LAMPIRAN 1.b
(Mahasiswa)

Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan

Kekerasan Seksual Universitas Lambung Mangkurat Tahun 2022
di Banjarmasin

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 124 /UN8/KM/2022 tanggal 19

Januari 2022 tentang Seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan dan
Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Lambung Mangkurat Tahun
2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIM :
Program Studi :
Fakultas / Universitas :

Mengajukan diri mengikuti Seleksi dimaksud dan akan mengikuti seluruh

ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik saya
ucapkan terima kasih.

......................., 2022
Hormat saya,

....................................
NIM ............................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CV) Pasfhot
o3
4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 Identitas NIK
NIM
Nomor HP
e-Mail
3 Program Studi, Fakultas
4 Tempat, Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Alamat Rumah Jalan
RT / RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
8 Keterangan Tinggi (cm)
Badan
Berat Badan (Kg)
Golongan Darah
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
Ciri tertentu
Cacat Tubuh
9 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama
STTB/Tan Kepala
Nama da Sekolah/
No Tingkat Jurusan Tempat
Pendidikan Lulus/Ijaz Direktur/
ah Tahun Dekan/
Promotor

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 ....................

2. Pendidikan dan latihan (Diklat) Teknis

Rentang
Nama
Kegiatan Ijazah/Tanda
Diklat / Lamanya
No (tgl/bln/thn Lulus/Surat Tempat Keterangan
Kursus / (x hari)
sd. Ket. Tahun
Latihan
tgl/bln/thn)

III. PENGALAMAN ORGANISASI

Jabatan di
No Tahun Nama Organisasi Rentang Waktu
organisasi

3
IV. PRESTASI

Instansi
No Tahun Prestasi Keterangan
Penyelenggara

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil pemerintah sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., 2022
Yang membuat,

....................................
NIM ............................
 FORMAT LAMPIRAN 2.a
(Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah
memiliki afiliasi dengan partai politik manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

......................., 2022
Yang menyatakan,

....................................
NIP ............................
 FORMAT LAMPIRAN 2.b
(Mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah
memiliki afiliasi dengan partai politik manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

......................., 2022
Yang menyatakan,

....................................
NIM ............................
 FORMAT LAMPIRAN 3
(Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan)

KOP SURAT FAKULTAS

SURAT REKOMENDASI

Kami selaku pejabat yang berwenang menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan

dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Lambung Mangkurat
Tahun 2022, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi
dimaksud.

......................., 2022
(Atasan ),

....................................
NIP .............................
 FORMAT LAMPIRAN 4
(Mahasiswa)

KOP SURAT FAKULTAS

SURAT REKOMENDASI

Kami selaku pejabat yang berwenang menyatakan bahwa :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Instansi :

memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Satuan Tugas Pencegahan

dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Lambung Mangkurat
Tahun 2022, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi
dimaksud.

......................., 2022
Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan & Alumni,

....................................
NIP .............................
 FORMAT LAMPIRAN 5
(dibuat dan ditandatangani oleh
Atasan langsung)

KOP SURAT FAKULTAS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU
BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun hukuman disiplin tingkat
sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah
nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,
maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

......................., 2022
(Atasan ),

....................................
NIP .............................
 FORMAT LAMPIRAN 6
(mahasiswa)
(ditanda tangani oleh Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni)

KOP SURAT FAKULTAS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU
BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun hukuman disiplin tingkat

sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,
maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

......................., 2022
Yang menyatakan,
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan dan Alumni,

....................................
NIP ............................