FORMULIR III

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama :
2. NIP :
3. Karpeg No. :
4. Tempat/ Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Pangkat Terakhir : FHOTO 4X6
8. Pendidikan Terakhir :
9. Jabatan Terakhir :
10. Unit Kerja :
11. Alamat :

B. RIWAYAT PANGKAT

Surat Keputusan
Pejabat Yang
Pangkat, Golongan/
No. TMT Nomor Tanggal Menetapkan
Ruang
1.
dst.

C. RIWAYAT JABATAN

TMT Surat Keputusan

Pejabat Yang
No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
1.
dst.

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Jenjang dan Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB/Ijazah
No. Jurusan Akademi/Perguruan Direktur/Dekan/
Pendidikan Tinggi Ketua/Rektor Nomor Tanggal
1.
Dst.

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan *)

Tempat dan Angkatan STTPP
Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1.
dst.

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional *)

Tempat dan Angkatan STTPP
Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1.
dst.

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis *)

No. Nama Diklat STTPP

 Tempat dan Angkatan Lama
Penyelenggara Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat Tahun
1.
dst.

F. SKP
Atasan Pejabat
No. Tahun Pejabat Penilai Nilai
Penilai
1.
dst.

G. Disiplin

No. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

1.
Dst.

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

Surat Keputusan Pejabat Yang
No. Jabatan Eselon TMT Jabatan
Nomor Tanggal Menetapkan
1.
Dst.

I. Pengalaman Diklat dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Kebangsaan Pemerintahan Umum dan
Daerah *)
Surat Keputusan
Tempat dan
Angkatan / Lama
No. Nama Diklat Penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat

1.
Dst.
J. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional Mengenai Wawasan
Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah *)

Lama Peran Dalam Seminar /

No. Tempat Seminar Judul Makalah Tahun
Pendidikan Lokakarya /Diskusi
1.
Dst.
Keterangan :
*) Dilengkapi dengan bukti pendukung
........................,.......................2017

YANG MEMBUAT,

......................................

NIP : ......................................

FORMULIR III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS PEGAWAI
FHOTO 4X6
1. Nama :
2. NIP :
 3. Karpeg No. :
4. Tempat/ Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Pangkat Terakhir :
8. Pendidikan Terakhir :
9. Jabatan Terakhir :
10. Unit Kerja :
11. Alamat :

B. RIWAYAT PANGKAT

Surat Keputusan
Pejabat Yang
Pangkat, Golongan/
No. TMT Nomor Tanggal Menetapkan
Ruang
1.

C. RIWAYAT JABATAN

TMT Surat Keputusan

Pejabat Yang
No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
1.

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Jenjang dan Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB/Ijazah
No. Jurusan Akademi/Perguruan Direktur/Dekan/
Pendidikan Tinggi Ketua/Rektor Nomor Tanggal
1.

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan *)

Tempat dan Angkatan STTPP
Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1.

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional *)

 Tempat dan Angkatan STTPP
Lama
No. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1.

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis *)

Tempat dan Angkatan Lama STTPP
No. Nama Diklat Penyelenggara Pendidikan
Diklat Tahun Nomor Tanggal
1.

F. SKP
Atasan Pejabat
No. Tahun Pejabat Penilai Nilai
Penilai
1.

G. Disiplin

No. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

1.

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

Surat Keputusan Pejabat Yang
No. Jabatan Eselon TMT Jabatan
Nomor Tanggal Menetapkan
1.
Dst.

I. Pengalaman Diklat dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Kebangsaan Pemerintahan Umum dan
Daerah *)
Surat Keputusan
Tempat dan
Angkatan / Lama
No. Nama Diklat Penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat

1.
Dst.
J. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional Mengenai Wawasan
Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah *)

Lama Peran Dalam Seminar /

No. Tempat Seminar Judul Makalah Tahun
Pendidikan Lokakarya /Diskusi
1.
Dst.
Keterangan :
*) Dilengkapi dengan bukti pendukung
........................,.......................2017

YANG MEMBUAT,
 ......................................

NIP : ......................................