DATA PEMBUATAN DUPAK GURU

(format tanggal, gunakan misalnya 01-01-2016, tidak diisi 01 Januari 2016)

A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)

01. Nama
02. NIP Baru NIP Lama
03. Nomor Register Guru NUPTK Karpeg
04. Tempat Lahir Tanggal Lahir
05. Jenis Kelamin Agama
06. Pendidikan yang telah Program Studi
diperhitungkan angka
Tingkat Tahun Lulus
kreditnya
Nama PT
07. Pangkat / Gol. Ruang / TMT
TMT / Masa Kerja / Tgl
Masa Kerja Tahun Bulan, Tgl. ditetapkan
Ditetapkan / Pejabat Yg
Mengangkat/ Nomor SK Pejabat Yang Mengangkat
Nomor SK Pangkat Terakhir
08. Jabatan Fungsional / TMT
TMT / AK / Sertifikasi
Angka Kredit TMT Sertifikasi
09. Gol. Ruang CPNS TMT CPNS TMT PNS
Pejabat Yang Mengangkat
Nomor SK CPNS
Tanggal Ditetapkan
10. TMT Prajabatan TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
11. Jenis Guru Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
12. Tugas Pokok Mengajar Jumlah Jam/Siswa *)
13. Tugas Tertentu/Lainnya
1. Data Sekolah
a. NPSN TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan Kabupaten
f. Kode Pos No. Telepon/Fax.
g. Email Web
16. TMT Gaji Berkala
17. Nomor Kartu-kartu Karis/karsu Askes NPWP
18. Status Perkawinan Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *) Anak Tanggungan Anak
19. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan RT RW
c. Kecamatan Kabupaten
d. Kode Pos No. Telepon
e. Email

Mohon Dilampirkan: 1. SK CPNS; 2. SK Pangkat Terakhir; 2. PAK Lama Terakhir; 4. Surat Apelan
atau PAK Tahunan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
07. TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
B.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja No HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja No HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.5. KOMITE SEKOLAH
01. Nama
02. Alamat rumah

03 Nomor Telepon
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
03. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan Tanggal Persetujuan PKG
05. Tanggal Pemantauan s.d. Rentang Pemantauan
DATA ISIAN UNTUK LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR

Tanggal Pelaksanaan
No. Uraian Jam
Mulai dari Sampai dgn

A LAMPIRAN II - Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

Menjadi wali kelas, Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya, Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif, atau Melaksanakan
pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) **)

1)

2)

3)

4) dst.

B LAMPIRAN III - Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

1. Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll) **) Jam Materi WAJIB diisi
1)
2)
3)
4) dst
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
II.
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)

1)
2)
3) dst.
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
III. Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)

1)
2) dst.
C LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana
Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa

1.
2.
3.
4. dst.
**)
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.