Mohon Dilampirkan: 1. SK Pangkat Terakhir; 2.PAK Lama Terakhir; 3. Pak Tahunan (apabila ada); 4.
Surat Penolakan/Apelan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
07. TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
B.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.5. KOMITE SEKOLAH
01. Nama
02. Alamat rumah
03 Nomor Telepon
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
03. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan Tanggal Persetujuan PKG
05. Tanggal Pemantauan s.d. Rentang Pemantauan
DATA ISIAN UNTUK LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR
Tanggal Pelaksanaan
No. Uraian
Mulai dari Sampai dgn
1)
2)
3)
4) dst.
1)
2)
3) dst.
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
III. Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
1)
2) dst.
C LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana
Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa
1.
2.
3.
4. dst.
**)
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.