Hal : 1 dari 6

FOTO

FORMULIR REKONSILIASI DATA

KABUPATEN BURU SELATAN

PERHATIAN :
1. Harap dibaca dengan teliti dan diisi dengan lengkap, benar dan jelas.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada
Unit Kerja Saudara dengan meminta bukti serah terima.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PNS :
1. NIP : 19950525 201903 2 005
2. Nama Lengkap : AFNI RERING, A.Md.Kep
3. Gelar : (depan Nama) (dibelakang nama) A. Md. Kep
4. Tempat/Tgl.Lahir : NEGERI LIMA 24 APRIL 1990
5.
6. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
7. Status Kepegawaian : 1 CPNS 2 PNS 3 Pensiunan 4 Perpanjang BUP 5 TNI/POLRI
8. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 2 CLTN 3 Tugas Belajar 4 Pejabat Negara 5 Pegawai Titipan
9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda
10. Alamat tempat tinggal : LEKTAMA
RT : RW : Kode Pos :
Desa/Kel *) : LEKTAMA Kecamatan : Namrole
Kab/Kota*) : Buru Selatan Provinsi : Maluku
11. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O
12. Nomor KARPEG : No.ASKES/BPJS/KIS 0002448333911 No.NPWP.........................
13. Nomor TASPEN : ….............................. No.KARIS/KARSU No.HP 081281934833
14. Alamat E-mail : reringafni1990@gmail.com
15. Asal Pengangkatan CPNS : 1 Umum 2 Ikatan Dinas 3H onorer Sumpah Janji : 1 Sudah 2 Belum

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS :

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor AG-28108000044 Tgl. 22 / 02 / 2019
2. Pejabat yang menetapkan : Bupati Buru Selatan
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 000093/Kep/ED/28108/19 Tgl. 09/03/2019
4. Pangkat/Gol.Ruang Awal : PENGATUR / II/c TMT CPNS 01/03/2019

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS :

1. Pejabat yang menetapkan :
2. Surat Keputusan PNS : Nomor Tgl. / /
3. Pangkat/Gol.Ruang Awal : TMT PNS / /
4. Sumpah/Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR :

1. Pejabat yang menetapkan :
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor Jumlah gaji Tgl / /
3. TMT Kenaikan Gaji Berkala : / / Masa Kerja Gol.Ruang Gaji : Tahun Bulan

E. JABATAN SAAT INI :

1. Pejabat yang menetapkan :
2. Surat Keputusan Jabatan :
3. Jenis Jabatan : 1 Jab.Struktural 2 Jab.Fungsional Tertentu (JFT) 3 Jab.Fungsional Umum (JFU)
4. Nama Jabatan / Tugas : Bidan Pelaksana Lanjutan 3
3

Eselon/AK :
4. Nama Unit Kerja :
5. TMT Jabatan : Tgl. / / 2019

*) Coret yang tidak perlu

 Hal : 2 dari 6

F. RIWAYAT KEPANGKATAN :
Masa Kerja Golongan
Surat Keputusan
Ruang
Nama Pangkat &
No. TMT Pangkat
Gol.Ruang Tahun Bulan Pejabat Yang
Nomor SK Pangkat Tgl.
Menetapkan

1
Pengatur/ II/c 01/03/2019 03 0 Bupati Buru 000093/KEP/E 09/03/2
Selatan D/28108/19 019

Catatan : Isi Riwayat Pangkat sejak CPNS s/d Pangkat terakhir.

G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL :

Surat Keputusan
Ese-
Nama
No. Nama Jabatan Struktural TMT
Unit Kerja Pejabat Yang
lon Nomor Tgl.
Menetapkan

Catatan : Isi Riwayat Jabatan Struktural yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir
 Hal : 3 dari 6

H. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU :

Surat Keputusan
Nama Jabatan
Nama
No. A.K TMT
Unit Kerja Pejabat Yang
Fungsional Nomor Tgl.
Menetapkan

Catatan : Isi riwayat Jabatan Fungsional Tertentu yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir
(Lampiran SK Jabatan/SK Pangkat terakhir yang tercantum A.K.)

I. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN :

Surat Keputusan
Tahun
No. Nama Tanda Jasa / Penghargaan Asal Perolehan
Perolehan
Nomor Tanggal

J. PENUGASAN KELUAR NEGERI :

Surat Keputusan Lama Penugasan
Jenis
No. Negara Tujuan
Penugasan Pejabat Yg Tgl. Tgl.
Nomor Tgl
Menetapkan Mulai Selesai

K. PENGUASAAN BAHASA :
BAHASA ASING BAHASA DAERAH
No. Kemampuan Kemampuan
Nama Bahasa Nama Bahasa
Bicara Bicara

1 Aktif 1 Aktif

2 Pasif 2 Pasif

1 Aktif 1 Aktif

2 Pasif 2 Pasif
 Hal : 4 dari 6

L. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/UMUM :

STTB
Tk. Nama Fakultas / Jurusan Nama Sekolah / Nama Kepsek /
Tempat Sekolah
Pend. Pendidikan / Program Studi PTS / PTN Rektor
Nomor Tgl.

SD DN-21
30/06/
SD Sekolah Dasar - NEGERI RIYADI S.Pd BURU Dd
2007
UNIT XV 0001647

SMP
Sekolah Menengah NEGERI 3 LA ODE DN-21 DI 07/05/
SLTP - BURU
Pertama SAVANA KIAMA, S.Pd 0032938 2010
JAYA

SMA DN-21
Sekolah Menengah Drs. ALI 24/05/
SMA IPA Negeri 3 BURU Ma
Atas BOOY 2013
WAEAPO 0004842

D.I

D.II

MUHAMM Dr. dr.

Kesehatan/Keperawa ADIYAH sukadiono, SURABA IJ/38479/D. 18/08/
D.III Keperawatan
tan / DIII SURABAY M.M. YA KEP/2016 2016
A

D.IV

Profesi

S.1

S.2

A. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL :

Lama Diklat STTPP
Nama Diklat
Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan
Struktural Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

Catatan : Lampiran STTP Diklat Struktural Terakhir.

 Hal : 5 dari 6

B. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL :

Lama Diklat STTPP
Nama Diklat
Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan
Fungsional Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

C. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS :

Lama Diklat STTPP
Nama Diklat TeknisTempat Diklat Penyelenggara Angkatan
Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

D. RIWAYAT PENATARAN :
Lama Diklat STTPP
Nama
Tempat
Penyelenggara Angkatan
Tgl. Tgl.
Penataran
Penataran Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

E. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM :
Lama Seminar
Kedudukan
Nama Seminar/
Tempat Penyelenggara sebagai (Peserta
Tgl. Tgl. No. Sertifikat
Lokakarya/ Simposium / Pembicara) Jam
Mulai Selesai

F. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI :

Lama Diklat STTPP
Tempat
Nama Kursus Penyelenggara Angkatan
Kursus Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
 Hal : 6 dari 6

G. DATA ORANG TUA :

1. Nama Ayah : RIDWAN TUALEKA Ket : Hidup/Meninggal *)

2. Tempat / Tgl. Lahir : PELAUW Tgl 06/01/1966

1. Nama Ibu : SUMIATI WASAHUA Ket : Hidup/meninngal*)

2. Tempat / Tgl. Lahir : KABAU Tgl 20/10/1976

H. DATA ISTERI / SUAMI *)

Status
Tgl.Cerai
Tempat Nomor Akte Status Pendidikan
Nama Isteri / Suami *) Tanggal Nikah Pekerjaan Kawin
Tgl.Lahir Nikah Tunjangan Umum (jika telah
cerai)
(Cerai/Tidak)

I. DATA ANAK
Status

Anak
Jenis Pendidikan
Nama Anak Tempat Tgl.Lahir Pekerjaan Ket
Kelamin Umum
(Kandung/

Angkat/Tiri)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.

Mengetahui,
Atasan Langsung, Namrole, 21 Mei 2019
Jabatan : Direktur RSUD Namrole
Diisi oleh,

(SABAHA PATTAH, SKM)

Nip. 19600527 198303 1 011 (SRI MURNI WULAN SARI TUALEKA, A .Md. Kep)
Nip. 19950525 201903 2 005
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

A. IDENTITAS PNS :
NIP (isi NIP) dan lampirkan foto copy SK Konversi NIP baru)
Nama Lengkap (isi sesuai Nama yang tertera pada SK CPNS)
Gelar (isi gelar depan nama atau dibelakang nama)
<< khusus pendidikan dan gelar yang tercantum pada SK Pangkat terakhir >>
Tempat Tgl.Lahir (isi tempat lahir & Kab/Kota serta tgl lahir) Contoh Kudamati/Ambon, 12-05-1980
Jenis Kelamin, Agama, Status Kepegawaian, Kedudukan Pegawai, Status perkawinan, alamat, golongan darah, Nomor KARPEG,
Nomor TASPEN, Nomor ASKES, Nomor KARIS/KARSU, Alamat E-mail (Cukup jelas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS :

Nota Persetujuan BKN (isi Nomor Persetujuan BKN yang tertera pada SK CPNS pada konsideran memperhatikan).
Pejabat yang menetapkan (isi nama jabatan pejabat yang menetapkan SK CPNS).
Surat Keputusan CPNS (isi Nomor SK CPNS dan tanggal penetapan SK CPNS)
Pangkat/Gol.Ruang Awal (isi pangkat dan gol.ruang awal pengangkatan sebagai CPNS & tgl.penetapan).

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS :

Pejabat yang menetapkan (isi nama jabatan pejabat yang menetapkan SK PNS / SK 100%).
Surat Keputusan PNS (isi Nomor SK PNS dan tanggal penetapan SK PNS)
Pangkat/Gol.Ruang Awal (isi pangkat dan gol.ruang awal pengangkatan sebagai PNS & tgl.penetapan).
Sumpah / Janji PNS (lingkari 1 jika sudah sumpah atau 2 jika belum diambil sumpah/janji PNS)

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR :

Pejabat yang menetapkan (isi nama jabatan pejabat yang menetapkan SK Jabatan)
Surat Kenaikan Gaji Berkala (isi Nomor, jumlah gaji dan tanggal surat KGB)
TMT Kenaikan Gaji Berkala (isi TMT Gaji Berkala) dan isi Masa Kerja Gol.Ruang Gaji yang tertera pada surat Gaji berkala
E. JABATAN SAAT INI :
Pejabat yang menetapkan (isi nama jabatan pejabat yang menetapkan SK Jabatan)
Surat Keputusan Jabatan (isi Nomor SK PNS dan tanggal penetapan SK Jabatan)
Jenis Jabatan (lingkari sesuai jenis jabatan yang diduduki)
Nama Jabatan / Tugas (isi Nama Jabatan Struktural atau Fungsional Tertentu bagi Pejabat Struktural atau Pejabat Fungsional
Tertentu sedangkan bagi Jabatan Fungsional Umum (JFU) isi tugas dan tanggung jawabnya dan
sebutkan pada Sub Bidang/Sub Bagian tempat bertugas (eselon IV).
TMT Jabatan (isi TMT Jabatan, No.Surat Pelantikan dan tanggal Surat Pelantikan bagi pejabat struktural) sedangkan
JFT dan JFU isi TMT Jabatan sesuai SK)

F. RIWAYAT KEPANGKATAN :
Cukup Jelas << isi Riwayat pangkat sejak CPNS s/d Pangkat Terakhir>>
G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL :
Cukup Jelas << isi Riwayat Jabatan Struktural yang pernah diduduki s/d Jabatan Terakhir).

H. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU :

Cukup Jelas << isi Riwayat Jabatan Fungsional yang pernah diduduki s/d Jabatan Terakhir) dan Lampiran SK Jabatan/SK
Pangkat terakhir yang tercantum Angka Kredit (AK) terakhir.
I. TANDA JASA, PENUGASAN KELUAR NEGERI, PENGUASAAN BAHASA (Cukup Jelas)
J. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / UMUM :
Cukup Jelas << isi Riwayat Pendidikan dari SD s/d Pendidikan terakhir dan khusus pendidikan terakhir adalah isi nama
pendidikan yang tercantum pada SK Pangkat terakhir >>

K. RIWAYAT PENDIDIKAN STRUKTURAL :

Cukup Jelas (isi Riwayat Diklat Struktural yang telah diikuti dan lampirkan STTPP Diklat Struktural terakhir)

L. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONA, TEKNIS, PENATARAN, SEMINAR DAN KURSUS (Cukup Jelas)
M. DATA ORANG TUA (Cukup Jelas)

N. DATA ISTERI/SUAMI *) dan DATA ANAK (Cukup Jelas)

TANDA TANGANI BUKTI PENYERAHAN FORMULIR

 BIODATA
PETUGAS PENGELOLA SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
KEPEGAWAIAN ONLINE (e-SIMPEG)

OPD/UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Namrole

ALAMAT : Jl. Kilometer No. 02 Labuang - Namrole

NO.TLP : (0913) 22143

EMAIL KANTOR : rsudnamrole@yahoo.co.id
NIP : 19950525 201903 2 005
NAMA LENGKAP : SRI MURNI WULAN SARI TUALEKA
JABATAN : Staf
PANGKAT GOL.RUANG : Pengatur /II/c
ALAMAT : Desa Lektama
NO.HP : 081281934833
EMAIL PRIBADI : srimurniwulansaritualeka@yahoo.com

Namrole, 21 Mei 2019

Mengetahui,
Direktur RSUD Namrole

(SABAHA PATTAH, SKM)

Nip. 19600527 198303 1 011
 FORMULIR REKONSILIASI DATA

E – SIMPEG

NAMA : SRI MURNI WULAN SARI TUALEKA, A.md. Kep

NIP : 19950525 201903 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMROLE

TAHUN 2019