DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS)

NAMA : Hj. SITI HANNAH, A.Ma. Pd

NIP : 19560714 198103 2 005
UNIT KERJA : SDN LAWAHAN CEMPAKA
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN
 A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19560714 198103 2 005

2. Nama Lengkap : Hj. SITI HANNAH
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU tgl : 14 bln : 07 thn : 1956
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : JANDA
10. Golongan Darah : AB
11. Alamat Tempat Tinggal : DESA TAMBARANGAN
Rt. 04 A Rw. II Tlp. Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : TAMBARANGAN Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : C. 0462087 Nomor ASKES : 0000052630266
13. Nomor Kartu Taspen : 130 868 140 Nomor KARIS/KARSU : 031993 AA
14. NPWP : 14.994.468.8-733.000 Nomor Penduduk : 474.4/581/2003/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-34430229 tgl : 21 bln : 02 thn : 1981

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk.I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : 074-P-02-02-PEG tgl : 21 bln : 02 thn: 1981
4. T.M.T CPNS : 01-03-1981
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL

2. Surat Keputusan PNS : 821-1-16-41-SAT/PEG tgl : 24 bln : 04 thn : 1982
3. T.M.T PNS : 01-03-1981
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : II-68030009.48 tgl : 15 bln : 09 thn : 2005
3. Angka Kredit (Fungsional) :
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/16-SI.3-BKD tgl : 29 bln : 09 thn : 2005
6. T.M.T Pangkat : 01-10-2005
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA /IV a
8. Jenis Kenaikan Pangkat :
 E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/146-I/PEG tgl : 17 bln : 01 thn : 2009

T.M.T KGB (Berkala) : 01-03-2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 26 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.299.600,-
Angka Kredit (Fungsional) : -

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : PERGURUAN TINGGI (D.II) Jurusan : SD PAI

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN

2 Instansi Tempat Bekerja : UPT DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa :
3 Unit Kerja : SDN LAWAHAN CEMPAKA
4 Lokasi Kerja : Jl. LAWAHAN CEMPAKA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural/Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
 I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT / GOL SURAT KEPUTUSAN

T.M.T PANGKAT
RUANG NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
PENGATUR MUDA
01 Maret 1981 074-P-02-20-PEG 8/29/1979 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 Mei 1982 821.1.16-41-SAT-PEG 2/9/1981 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 April 1984 00139/KEP/F.54/1985 9/13/1984 BAKN
Tk.I / II b
PENGATUR / II c 01 April 1988 00132/KEP/F.54/1988/SD 9/1/1987 BAKN
PENGATUR Tk.I
01 April 1992 13-16/01805/KEP/IV/1992 9/5/1992 BAKN
/ II d
PENATA MUDA
01 Oktober 1995 13-16/00024/KEP/X/1995 12/14/1994 BAKN
/ III a
PENATA MUDA Tk. VIII-13-
01 Oktober 1998 2/24/1997 BAKN
I / III b 010043/KEP/X/1998/T
PENATA / III c 01 Oktober 2000 VIII-13-01/KEP/X/2000/T 6/8/1999 BAKN
PENATA Tk. I /
01 Oktober 2002 823.3/003-SI/BKD 9/29/2001 BUPATI TAPIN
III d
PEMBINA / IV a 01 Oktober 2005 823.4/18-SI/BKD 3/31/2004 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL

J. RIWAYAT JABATAN

NAMA SURAT KEPUTUSAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON T.M.T
JABATAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
 K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 11/25/1987 SEKARANG SALMAN, S.Pd KAB. TAPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA SURAT KEPUTUSAN

ASAL
JASA / THN
NOMOR TANGGAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 93
Prestasi 89 89
Tanggung Jawab 90 90
Ketaatan 90 90
Kejujuran 90 90
Kerjasama 90 90
Prakarsa 90 90
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 632 632
NILAI RATA-RATA 90.29 90.29
 N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN

JENIS HUKUMAN T.M.T
HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG TGL.
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
BAHASA BANJAR Aktif Aktif/Pasif
 R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH / PTS / NAMA KEPSEK / STTB

JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - SDN SUMBER BUDI RANTAU Hj. NOR AISYAH 709088 31-12-1969
PGAN - PGAN BANJARMASIN BJM Drs. H. IDEHAM 065/PA/I/76/77 11-03-1977
D II PAI UT IAIN BANJARMASIN BJM Prof.Dr. H. 2135/II/DII/T/PA/
03-09-1996
ALFANI DAUD 96

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : AKHMAD

2. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan
Kab/Kodya
Kecamatan
Propinsi

1. Nama Ibu : SITI MURSIAH (Alm)

2. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
 Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

PENDIDIKAN
NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

H. SYAMSI (Alm) AMPARAYA, D II 1/23/1983 PNS

1/23/1957

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak

SIRAJUDDIN TAPIN, 03-12-1983 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK PT WIRASWASTA

YASIR YAMANI TAPIN, 23-10-1985 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK PT ikut orang tua

AGUS BENNY SETIAWAN RANTAU, 11-08-1992 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK SLTA ikut orang tua