FORMULIR PUPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

TAHUN 2015
PETUNJUK PENGISIAN :
• ISILAH FORMULIR BERIKUT DENGAN BENAR DAN LENGKAP SERTA MENUGGUNAKAN HURUP
CETAK DENGAN BERKAS PENDUKUNG/BUKTI YANG SAH ANDA.
• BERKAS PENDUKUNG/BUKTI YANG SAH FORMULIR ISIAN PEGAWAI INI DISAMPAIKAN KE
VERIFIKASI UNIT KERJA MASING-MASING.

DATA UTAMA
1. NIP BARU : 196906131989032004

2. NAMA (DB BKN) : PELITA JUNIARTI

3. NAMA (DB ADMIN DUK) : PELITA JUNIARTI

Gelar Depan : -
Gelar
Belakang : AM.KEB

4. TEMPAT LAHIR : TERTAP

5. TANGGAL LAHIR : 13 JUNI 1969

6. AGAMA : ISLAM

7. JENIS KELAMIN PEREMPUAN

8. STATUS KEPEGAWAIAN : CPNS TMT : 1 MARET 1989

PNS TMT : 1 DESEMBER 1990

9. GOL.RUANG TERAKHIR III/D TMT : 1-4-2013

PANGKAT/GOLONGAN (SAAT
10.
INI) : PENATA TK.I III/D TMT : 1-4-2013
JENJANG PENDIDIKAN
11.
TERAKHIR : DIII TAHUN : 2011

12. KEDUDUKAN HUKUM : AKTIF

13. JENIS PEGAWAI : FUNGSIONAL

14. ALAMAT KELURAHAN SIDOREJO

Jalan/Dusun : TALANG JAWA

RT/RW : 05/02

Kelurahan : SIDOREJO

Kecamatan : PAGARALAM SELATAN

Kabupaten/Kota : PAGARALAM

Propinsi : SUMSEL

Kode Pos : 31527

No Handphone/Telp : 081278844960

Email (AKTIF) : PELITA_JUNIARTI@YAHOO.CO.ID

15. NIK : 1672025306690005

16. NPWP : 48,310,985,6-309,000

17. NOMOR SERI KARPEG : 6274521521096769

18. NOMOR KARIS/KARSU : -

19. NOMOR TASPEN : 380042043

20. STATUS PERKAWINAN : MENIKAH

21. GOLONGAN DARAH : A

*Catatan : - Lampirkan foto copy SK CPNS/PNS, Karpeg, KPE, Karis, Karsu, Taspen, Askes & NPWP

DATA POSISI
1. INSTANSI INDUK : UPTD PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

2. LOKASI KERJA : PAGAR ALAM

3. SATUAN KERJA : PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

4. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA PAGAR ALAM

5. JENIS JABATAN : FUNGSIONAL BIDAN

6.. NAMA JABATAN : BIDAN PENYELIA TMT : 1-4-2013

7. ESELON : - TMT :

8. VERIFIKATOR LEVEL 1 : PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

DATA RIWAYAT

RIWAYAT GOLONGAN
Masa
Kerja TMT Tanggal
Surat Keputusan Nomor BKN Jenis KP
Gol / Golonga Gol/Ruang BKN
NO. n
Ruang
Nomor Tanggal Thn Bln

PENG 20-11- 9 0 553/dpt/19 21-9- fungsiona

ATUR 267/I.A/PEG/06/ 1990 90 1990 l
1 1-3-1989
MUDA 1990
II/A
PENG 38- 11-5- 05 01
ATUR 06/00054/KEP/I 1994
2 MUDA V/1994 1-4-1994
TK I
II/B
3 PENG 38- 27-10- 09 07 1-10-1993 1 10-6-
 ATUR 06/00005/KEP/X 1993 9/KT/202/J 1998
II/C /1998 /98
PENG R.VII-38-02- 15-6- 12 07 336/KT.202 25-5-
ATUR 04/00001/IV/20 2001 /J/2001 2001
4 1-4-2001
TK I 01
II/D
PENAT 574/II/PEG/2003 8-9- 10 01 70/KT.202/ 20-3-
A 2003 B.2/2003 2003
5 1-10-2003
MUDA
III/A
823.3.2.1/338/K 30-3- 13 01
PENAT 1-4-2007
PTS/BKD/2007 2007 HG 13-3-
A
561100021 2007
6 MUDA
5
TK.I
III/B
823/30/kpts/bk 27-3- 16 01 hg 22-3-
PENAT
7 d/2010 2010 1-4-2010 216730002 2010
A III/C
36

PENAT 823/258/kpts/bk 1-5- 19 01 HG 28-3-

8 A TK I d/2013 2013 1-4-2013 216730004 2013
III/D 26

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama
Tanggal Tahun Gelar Gelar
NO. Pendidikan Nomr Ijazah Sekolah/Institusi
Lulus Lulus Depan Sekarang
Pendidikan
SEKOLAH SD NEGERI 1 - -
1 9 FEBRUARI 1982 11 OA oa 44158
DASAR JARAI
11 OB ob SMP NEGERI 1 - -
2 SMP 25 JANUARI 1985
0611205 JARAI
SEKOLAH - -
PERAWAT
3 SMU 14 JUNI 1988 F/35/00641/1988 KESEHATAN
DEPKES
PALEMBANG
15 PPB DEPKES - -
4 DI 1991 182/065/1991
AGUSTUS LUBUK LINGGAU
POLTEKES - AM.KEB
8
5 DIII KEMENKES
DESEMBER 2011 033/2011
PALEMBANG
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy ijazah terakhir/dokumen pendukung

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO. Nomor Tanggal Tahun Nama Diklat Struktural

296/BKKBN/LPJ/TK.II/L/90 LATIHAN PRAJABATAN TK.II

1 20 MEI 1990
 2

3
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Institusi
Lama Tanggal STTPL Instansi
Jenis Nama Penyelenggara
NO. Diklat
Diklat Diklat
(Jam) Mulai Selesai Nomor Tanggal

6
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT JABATAN
Surat Keputusan TMT
Instansi Jenis Nama TMT
NO. Unit Kerja Pelantikan
Kerja Jabatan Jabatansi Jabatan
Nomor Tanggal

8
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT KELUARGA
DATA SUAMI / ISTERI
Tempat,
Istri Nama Suami / Tingkat Tanggal Tanggal Tanggal No.BPJS
NO. Tanggal
ke- Isteri Pendidikan Menikah Meninggal Cerai Kesehatan
Lahir
1 JARAI, - -
1 IBNU RIZAL 18-11-
25-12- SLTA -
RAMDANI 1997
1969
 DATA ANAK

Pendidik
Alasa
Ana Temp an
No.BPJ n
k at, Jenis Status Anak Status Terkahir
NO Nama S tidak
dari Tangg Kelami (Kandung/Angkat/ Pendidikan Anak/
. Anak Kesehat sekola
Istri al n Tiri) Anak Sederaja
an h
ke- Lahir t

DIO LAKI- - AK
30- LAKI
PRATA MAHASIS
1 1 12- WA
- -
MA
1991
PUTRA
14- LAKI- AK
ANAND LAKI
1 A KANIA 11-
2 PELAJAR - -
DWINTA
PUTRA
2000

LINGGA 1-2- LAKI- AK

MANDAL
3 1 A
2006 LAKI PELAJAR
-
PUTRA

*Catatan: Lampirkan beserta foto copy Akte Nikah, Akte Kelahiran anak

DATA RIWAYAT GURU

(isian ini hanya diisi jika menduduki jabatan fungsional guru)
JENIS
NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH TMT
NO BIDANG MATA PELAJARAN
INDUK MENGAJAR MENGAJAR
STUDY*

*)Jenis Bidang Study :

• Guru Kelas
• Guru Mata Pelajaran
 • Guru Bimbingan dan Konseling/Konselor

TUNJANGAN SERTIFIKASI
: SUDAH BELUM

Pilih Salah Satu

NOMOR SK SERTIFIKASI :

JAM BELAJAR PERMINGGU : / JAM

DATA RIWAYAT DOKTER

(isian ini hanya diisi jika menduduki jabatan fungsional dokter)

JENIS UNIT
1. KESEHATAN* : RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT
2. KESEHATAN :

3. JENIS DOKTER* : DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS

BIDANG SPESALIS
JUMLAH KEMAMPUAN
4. PENANGANAN PASIEN : PASIEN/ HARI
*)centang salah satu
 DATA STAKEHOLDERS

BPJS KESEHATAN

1. NOMOR KARTU PESERTA : 0000030387791

2. NAMA PESERTA : PELITA JUNIARTI

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH TELAH MEMILIKI RUMAH? √

: YA
-
BELUM
APAKAH ANDA PERNAH -

2. MEMENFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? : YA
√
BELUM

APAKAH LAYANAN TERSEBUT? -

3. : Bantuan sebagian biaya uang muka KPR
- Bantuan sebagian biaya membangun rumah di tanah
milik sendiri
-
Pinjaman Tambahan Biaya uang Muka KPR
- Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah di
atas tanah milik sendiri (TBM)
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

APAKAH TELAH MEMILIKI KPE? √

1. : YA
-
BELUM
BAGAIMANAKAH KONDISI KPE √
2. ANDA? : BAIK
-
RUSAK
-
HLANG
BAGAIMANAKAH PEMANFAATAN KPE -
3.
TERSEBUT? : ATM
-
ABSENSI
-
DEBIT
√
IDENTITAS
*)centang salah satu