SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN

TIDAK MENGGANGGU TUGAS DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang saya ikuti pada :
………………………………………………… tidak akan mengganggu tugas dinas sehari-hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dangan sebenarnya berkaitan dengan
permohonan pengajuan Izin Belajar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

NIP
 SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN REGULER
TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Alamat :

Memang benar yang bersangkutan sedang mengikuti pendidikan ………………………………

jurusannya sesuai tugas pokok dengan mengikuti perkuliahan secara regular di
………………………………………………. Dan selama yang bersangkutan mengikuti
perkuliahan tidak akan mengganggu ketentuan jam kerja sebagaimana yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar saya bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

NIP
 SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN KELAS REGULER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang saya ikuti pada
………………………………………… adalah benar merupakan Program Kelas Reguler,
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan dengan
pengajuan izin Belajar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

NIP
 SURAT PENYATAAN PROGRAM STUDI
SESUAI DENGAN TUGAS POKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa pendidikan yang say ikuti pada :
………………………………………………. Berhubungan dengan tugas pokok saya sehari-hari
ditempat saya bekerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohona
pengajuan Izin Belajar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
6000

NIP
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti pendidikan
di ………………………………………………………. Saya tidak akan menuntut biaya dari
instansi tempat saya bertugas atau dari Pemerintah Kabupaten Empat Lawang. Adapun biaya
yang berhubungan dengan hal tersebut di atas akan saya tanggung sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyaberkaitan dengan
permohonan pengajuan Izin Belajar dan apabila ini dikemudian hari ternyata tidak benar, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

NIP
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
UNTUK PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah kepada Pemerintah Kabupaten Empat Lawang, Setelah saya mengikuti
pendidikan di …………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohona
pengajuan Izin Belajar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukun da ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

NIP