SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. bahwa atas permintaan saya sendiri untuk dibuatkan surat izin belajar karena saya akan mengikuti
perkuliahan/pembelajaran di Universitas ………………………………… pada kelas ekstensi dan kegiatan
perkuliahan diselenggarakan diluar jam kerja saya sebagai…………………………….sehingga tidak
menggangu tugas-tugas kedinasan karena perkuliahan dilakukan secara reguler
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar dan dinyatakan oleh Badan Kepegawaian
Negara surat izin belajar saya tidak sesuai dengan peraturan terkait tentang pemberian izin belajar bagi
PNS, maka saya tidak akan menyalahkan Pemerintah Kabupaten…………………….dalam bentuk dan atau
upaya apapun terhadap ijazah yang didapat yang akan digunakan untuk urusan administrasi
kepegawaian dan keuangan.
Demikian surat pernyataaan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui B………………, Maret 2023

Direktur/kapuskes Yang Membuat Penyataan

(NAMA) (NAMA)
NIP NIP