Kop Sekolah

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Nomor : ……………………………….

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab bahwa :

1. Masih Aktif Mengajar pada ………………………..sampai dengan saat ini,

2. Data InfoGTK (Terlampir) sudah sesuai dan sudah dikoreksi dengan sebenar-benarnya dan
mengacu pada dokumen-dokumen yang benar dan sah;
3. Saya yang tercantum dalam lampiran tidak bermasalah dengan hukum;
4. apabila terdapat kekeliruan pada data Pengajuan yang dilampirkan maka saya bertanggung
jawab sepenuhnya secara hukum dan bersedia menerima sanksi/hukuman sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….,…………………..2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala ………………

Materai 10000

…………..
NIP…………….. NIP. …………….