SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS

PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
Jabatan Fungsional Sekarang :
Pendidikan Terakhir :
Instansi Tempat Bekerja
a. Nama : RSUD Sidoarjo
b. Unit Kerja :
c. Alamat : Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo
d. No. Telp : (031) 8961649

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini adalah benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika ternyata dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

Sidoarjo, 2020
Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

NIP.