SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal Lahir :
Status kepegawaian :
NIP :
Perguruan Tinggi :
Tanggal Lulus :
Kompetensi :
Alamat Rumah :
Tempat Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah mengucapkan sumpah janji dan
akan mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan
pelanggaran.

........................, ..........................................

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

( )