SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. Telepon/HP PMI :

NIK :

No. Paspor :

Negara Penempatan :

Menyatakan bahwa saya ,

1. Bertanggung jawab terhadap segala risiko ketenagakerjaan yang dialami

2. Saat ini telah mengurus pembaharuan CoE dan Peranjian Kerja dari Pemberi Kerja
3. Akan mengunggah Perjanjian Kerja dan Visa yang terbaru di SISKOTKLN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat wal afiat. tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi ketidakbenaran dengan pernyataan dan dokumen saya,
serta terjadi akibat yang timbul atas Suret Pernyataan ini, semua akan menjadi tanggung jawab saya
sendiri

Denpasar,

yang membuat pernyataan,

Materai

10.000