SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Saya seorang Pekerja Migran Indonesia (PMI) Mandiri

Nama PMI : 2781

Tempat, tanggal lahir : 1991

No. Telepon/HP PMI :

Alamat di Indonesia : 03 Rw oyo, Kec. Bandongan, Kab.

Negara Penempatan : Je Jabatan : ed Workers

Nama Pengguna :

Alamat Pengguna : kigaoka 32-2

No. Telepon/HP Pengguna : 211

Saya mendapatkan job/jabatan/pekerjaan ini melalui info dari pihak perusahaan penerima: Hanwa Steel
Service Telp. 0748-63-8211

Saya melakukan proses e-KTKLN di BP2MI Yogyakarta karena sedang berada di Magelang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengurus sendiri secara Mandiri keberangkatan ke luar Negeri dan
perjanjian kerja dengan pihak Luar Negeri. Dan akan segera melapor ke kedutaan RI sesampainya tiba di
negara tujuan penempatan.
Untuk proses pemberangkatan, saya sudah:
1. Mendapatkan izin dari : Orang Tua/Wali: SO
2. Periksa Kesehatan di : ........................................................ dengan biaya yang sudah dibayarkan
di sarana kesehatan dimaksud.
3. Membayar Asuransi : …………………………………… melalui transaksi perbankan.
4. Mengikuti PAP (untuk PMI Mandiri) tanpa biaya (gratis).
5. Melakukan finger dan foto e-KTKLN tanpa biaya (gratis).

Selanjutnya akibat yang akan timbul atas Perjanjian Kerja tersebut menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat walafiat.

Magelang, April 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
 LAMPIRAN
Nomor : B /KWS.1/IX/2022
Tanggal : September 2022

SURAT PERNYATAAN

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
No. Telepon/HP PMI :
NIK : 301
No. Paspor : E
Negara Penempatan : JE

Menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab terhadap segala risiko ketenagakerjaan yang dialami.
2. Saat ini telah mengurus pembaruan CoE dan Perjanjian kerja dari pemberi kerja.
3. Akan mengunggah perjanjian kerja dan visa yang terbaru di SISKOTKLN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat wal afiat tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi ketidak benaran dengan pernyataan dan dokumen saya, serta
terjadi akibat yang timbul atas surat pernyataan ini akan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Yogyakarta,
Yang membuat pernyataan