KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit kerja :

Kecamatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama – Nama yang tersebut dibawah ini aktif

melaksanakan tugas selama periode bulan Juli – September Tahun 2022 dan apabila

dikemudian hari ditemukan tidak sesuai , maka kami bersedia diberi sanksi sesuai dengan aturan

yang berlaku.

JENIS PTK
NO NAMA NON KET
ASN
ASN
1
2
3
dst

Demikian surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Watampone, …………………2022
Yang membuat pernyataan

( )
NIP
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
( Tunjangan profesi ASN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SYAMSU ALAM, S.Pd.

N I P : 196412311983061028

Jabatan : Kepala UPT SDN 68 LEA

Kecamatan Tellu Siattinge
No. HP : 085299319794

bahwa telah dilakukan verifikasi terhadap berkas usulan yang menjadi

persayaratan untuk Pembayaran Tunjangan Profesi ASN dan menyatakan
bahwa data yang saya setor benar dan telah sesuai dengan Permendikbud
Nomor 4 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus, dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di
Daerah Provinsi, Kabupaten Kota saya bertanggungjawab penuh terhadap
kebenaran data yang tercantum dalam berkas yang kami ajukan dan
apabila dikemudian hari ditemukan hal yang tidak sesuai maka kami bersedia
diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Watampone, 10 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan :

Materai 10.000

SYAMSU ALAM, S.Pd.

NIP. 196412311983061028
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(Tunjangan Tambahan Penghasilan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SYAMSU ALAM, S.Pd.

N I P : 196412311983061028

Jabatan : Kepala UPT SDN 68 LEA

Kecamatan Tellu Siattinge
No. HP : 085299319794

bahwa telah dilakukan verifikasi terhadap berkas usulan yang menjadi

persayaratan untuk Pembayaran Tunjangan Profesi ASN dan menyatakan
bahwa data yang saya setor benar dan telah sesuai dengan Permendikbud
Nomor 4 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus, dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di
Daerah Provinsi, Kabupaten Kota saya bertanggungjawab penuh terhadap
kebenaran data yang tercantum dalam berkas yang kami ajukan dan
apabila dikemudian hari ditemukan hal yang tidak sesuai maka kami bersedia
diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Watampone, 10 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan :

Materai 10.000

SYAMSU ALAM, S.Pd.

NIP. 196412311983061028
Lampiran :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

( Tunjangan Non ASN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

Jabatan : Kepala UPT ....................

Kecamatan ....................
No. HP :

bahwa telah dilakukan verifikasi terhadap berkas usulan yang menjadi

persayaratan untuk Pembayaran Tunjangan Profesi Non ASN dan
menyatakan bahwa data yang saya setor benar dan telah sesuai dengan
Persekjen Nomor 18 Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Penyaluran Tunjangan Profesi dan TunjanganKhusus Bagi Guru Non Pegawai
Sipil saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data yang
tercantum dalam berkas yang kami ajukan dan apabila dikemudian hari
ditemukan hal yang tidak sesuai maka kami bersedia diberi sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Watampone, ................................
Yang membuat pernyataan :

Materai 10.000
------------------------------------
NIP
Lampiran :