Lampiran V Surat Bupati Labuhanbatu Utara

Nomor : 800/ /BKPSDM/2022

Tanggal : Agustus 2022
Perihal : Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara
Tahun 2022

Lembar Verifikasi Kelengkapan Berkas Tenaga Non-ASN

Nama Tenaga Non-ASN : …………………………

Nama OPD/Unit Kerja : …………………………
Nama Jabatan : ………………………...
No. Berkas Verifikas Verifikasi Ket
i OPD * Instansi
1. FC Kartu Ujian Eks THK-II*
2. FC Kartu Tanda Penduduk
3. FC Kartu Keluarga
4. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
5. FC Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir
6. FC SK Pengangkatan Tenaga Non ASN**
1. Tahun 2008
2. Tahun 2009
3. Tahun 2010
4. Tahun 2011
5. dst.
7. FC Daftar Pembayaran Gaji**
1. Tahun 2008
2. Tahun 2009
3. Tahun 2010
4. Tahun 2011
5. dst.
8 FC Daftar Hadir **
1. Tahun 2008
2. Tahun 2009
3. Tahun 2010
4. Tahun 2011
5. dst.
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak***
1. Tenaga Non-ASN
2. Kepala Sekolah/Kepala Puskesmas
3. Korwil Kecamatan Bidang Pendidikan
4. Kepala OPD

……….., …………….. 2022

Diverifikasi oleh
Nama Jabatan

Nama
NIP.
Keterangan
* diverifikasi kebenaran dan keabsahan dokumen dengan memberi tanda ( ✓)
** diverifikasi kelengkapan berkas dengan keadaan berkas per Tahun sejak diangkat menjadi Tenaga
Non-ASN
 Lampiran II Surat Bupati Labuhanbatu Utara
Nomor : 800/ /BKPSDM/2022
Tanggal : Agustus 2022
Perihal : Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara
Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA OPD/KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BIDANG PENDIDIKAN/
KEPALA SEKOLAH/KEPALA PUSKESMAS ……………… *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non-ASN berikut :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

adalah benar merupakan Tenaga Non-ASN yang masih aktif bekerja dan mendapatkan
gaji yang bersumber dari APBD Kabupaten Labuhanbatu Utara pada
Sekretariat/Dinas/Badan/Sekolah/Puskesmas ……………….*, serta menjamin
kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data Tenaga Non-ASN tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

…….., ……………………**
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000,-

NAMA
Pangkat
NIP.

Keterangan
* diisi sesuai dengan nomenklatur unit kerja/hapus yang tidak perlu
** diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan surat
 Lampiran I Surat Bupati Labuhanbatu Utara
Nomor : 800/ /BKPSDM/2022
Tanggal : Agustus 2022
Perihal : Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara
Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA NON-ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa benar saya adalah Tenaga Non-ASN yang masih aktif bekerja dan
mendapatkan gaji yang bersumber dari APBD Kabupaten Labuhanbatu Utara pada
Sekretariat/Dinas/Badan/Sekolah/Puskesmas ……………….*, serta menjamin
kebenaran dan bertanggung jawab atas data yang saya sampaikan telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

…….., ……………………**
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000,-

NAMA

Keterangan
* diisi sesuai dengan nomenklatur unit kerja/hapus yang tidak perlu
** diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan surat