PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jln. Jend. A. Yani Km. 2,5 Kel. Batu Piring Telp. 0526-2028192 Fax. 0526-2029521 Kec. Paringin Selatan KP 71615

Nomor : 800/2801/SKT-KEU/Disdikbud/2023 Paringin, 27 November 2023

Lampiran : 1 rangkap
Perihal : Pemberkasan Dokumen Digital
Tunjangan Profesi Triwulan IV (Empat)
Tahun 2023

Kepada Yth.
1. Korwil Disdik Kecamatan
2. Pengawas Sekolah
3. Kepala TK, SD dan SMP
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan verifikasi kelayakan pembayaran
tunjangan profesi guru triwulan IV (empat) tahun 2023, maka dimohon kepada
Bapak/Ibu agar dapat menginformasikan kepada Kepala Sekolah / Guru penerima
tunjangan profesi guru untuk mengupload scan Surat Pernyataan Kelayakan
ASLI dengan format PDF sebagaimana terlampir.
Scan PDF surat pernyataan kelayakan tunjangan profesi dibuat satu file (PNS
dan PPPK) dan di upload pada laman yang telah di tentukan (terlampir).
Sekolah wajib mengisi alasan ketidaklayakan atas guru yang bersangkutan
pada kolom ALASAN TIDAK LAYAK.
Adapun Format Penulisan Bulan Layak, NUPTK dan Nama pada Google
Formulir adalah sebagai berikut :

Data yang di input berurutan sesuai dengan Surat Pernyataan terlampir pada
File PDF yang di Upload.
Upload scan dokumen PDF surat pernyataan kelayakan penerima tunjangan
profesi guru paling lambat tanggal 4 Desember 2023.
Adapun berkas Hardcopy Asli (berkas fisik) surat pernyataan kelayakan
pembayaran tunjangan profesi guru untuk sementara diarsipkan di sekolah masing-
masing sampai ada edaran dari kami tentang tindak lanjut berkas tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Lampiran Surat Nomor : 800/2801/SKT-KEU/Disdikbud /2023 tanggal 27 November 2023

ALAMAT UPLOAD SCAN DOKUMEN PDF SURAT PERNYATAAN KELAYAKAN

TRIWULAN IV TAHUN 2023

No Kecamatan Alamat

1. Awayan https://forms.gle/4QDsaUQXpdzoju656

2. Batumandi https://forms.gle/6JRiMLKRg86XLwyM9

3. Halong https://forms.gle/tcWWGXisjv6kLCpo6

4. Juai https://forms.gle/Rx5hk7mQLDi8s5s68

5. Lampihong https://forms.gle/ngstgPX33gsN5hLUA

6. Paringin https://forms.gle/98vicVdihA5a1g5U6

7. Paringin Selatan https://forms.gle/k25ju25WxHHVfyek8

8. Tebing Tinggi https://forms.gle/yuQaR5zhdyQBrBFN9

Catatan :
• Untuk penanggalan pada surat pernyataan kelayakan pembayaran tunjangan profesi
• Tidak diperkenankan menyertakan lampiran lain selain Surat Pernyataan Kelayakan;
• Dalam Surat Pernyataan Kelayakan cukup mengetahui Kepala Sekolah saja;
• Untuk Penanggalan di Surat Pernyataan Kelayakan bulan Desember 2023, tanggalnya mohon
dikosongkan.
• Narahubung Maulida : 082353054226
LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN KELAYAKAN GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

TRIWULAN IV (EMPAT) TAHUN 2023
NOMOR : …………………………………………
JENJANG :
UNIT KERJA :
KECAMATAN :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

NAMA Kepangkatan KELAYAKAN (*) JUMLAH

BULAN YANG ALASAN TIDAK LAYAK
NO NIP dan LAYAK
Oktober November Desember (***)
NUPTK Berkala Terakhir (**)
1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA CONTOH SK Pangkat Terakhir
IV/a (20 th) 2018-10-01
1 19890817 201901 1 001 SK Berkala Terakhir
1234 1234 1234 1234 IV/a (21 th) 2019-01-01

10

dst

Dan dapat diajukan untuk mendapatkan tunjangan profesi dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku, segala dokumen terkait surat pernyataan di atas disimpan di sekolah masing-masing.
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelayakan guru penerima tunjangan profesi tersebut tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sangsi baik secara administratif maupun pidana sesuai dengan peraturan per
undang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
………………….., Desember 2023
Mengetahui
Pengawas Sekolah Kepala,

Materai 10000

...................................................... ......................................................
NIP. NIP.
Catatan :
- Dicetak dengan format Portrait (Tegak)
** Beri tanda conteng (√) apabila layak
** Hanya angka (1, 2 atau 3)
*** Wajib diisi apabila ada bulan yang tidak layak dibayarkan tunjangan profesinya