PENGAJUAN

NOMOR REKENING KARYAWAN HR-Payroll

Nama Penempatan

Posisi Tanggal masuk

NIK

Pengajuan Rekening Baru

BCA BRI Cabang

No

Penggantian Rekening Lama

Perubahan no. rekening

No. lama

BCA Cabang

No

No. baru

BCA Cabang

No

Alamat email pribadi untuk pengiriman payslip : …..........…..............................................................

TEMPELKAN
COPY LEMBAR BUKU TABUNGAN TERBARU
YANG BERISI NO. REKENING
DISINI

Dengan ini saya menyatakan bahwa : TANDATANGAN

1. Data nomor rekening yang tercantum diatas adalah benar milik saya dan nomor rekening tersebut akan KARYAWAN MENGETAHUI
digunakan sebagai rekening penerimaan gaji dan atau insentif dan atau pencairan lainnya dari PT.Kobus
Smart Service
2. Alamat email yang saya cantumkan diatas adalam milik saya pribadi dan akan digunakan untuk menerima
slip gaji dari PT.Kobus Smart Service
3.Sudah mengetahui periode penggajian tanggal 26 s/d 25,sehingga apabila masuk tanggal 1-15 setiap bulan
akan menerima gaji pada tanggal 25 bulan berjalan dan apabila masuk tanggal 16-31 maka akan menerima
gaji pada tanggal 25 bulan berikutnya
Apabila saya melakukan kesalahan penulisan data nomor rekening dan alamat email adalah tanggung jawab Nama : Nama :
saya sepenuhnya dan saya membebaskan PT.Kobus Smart Service dari segala tuntutan yang timbul Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
 SURAT PERNYATAAN NPWP PRIBADI
Sudah Memiliki NPWP Pribadi
A. Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Posisi :
Penempatan :
Tanggal Masuk :
No KTP :
NO NPWP :
Jumlah Tanggungan * : S0 / S1 / S2 / S3 / M0 / M1 / M2 / M3

Menyatakan Bahwa data tersebut diatas adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan perbedaan data dan
mengakibatkan selisih atas pembayaran Pajak maka PT. KSS tidak bertanggung jawab, selisih tersebut menjadi tanggung
jawab pribadi karyawan. Untuk Single dengan tanggungan, harus melampirkan surat pernyataan dilengkapi dengan
dokumen pendukung dari kelurahan setempat.

Belum Memiliki NPWP Pribadi

B. Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Posisi :
Penempatan :
Tanggal Masuk :

Menyatakan belum mempunyai NPWP Pribadi dan bersedia untuk mendaftarkan NPWP Pribadi ke KPP dalam jangka waktu 2
minggu sejak bergabung pada PT. Kobus Smart Service. Apabila lewat dari jangka waktu tersebut saya belum mendaftarkan NPWP
Pribadi ke KPP dan belum melaporkan PT.KSS, maka saya bersedia menerima konsekuensi dari tidak mempunyai NPWP Pribadi
dengan dikenakan denda pajak sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa adanya paksaan dan tekanan untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, / /

Karyawan, Mengetahui,

( ) ( )
HR Recruitment Staff

Note :
* pilih salah satu
** di isi dengan jabatan karyawan / ti 006/KSS-HRR/1019
 SURAT PERNYATAAAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Pekerja) :

Nama :
NIK KTP :
No. KK :
No. Kepesertaan :
Kode & Tempat Faskes :
Penempatan :
Posisi :

Dengan ini menyatakan :

1. Sudah dijelaskan dan memahami mengenai batas waktu pendaftaran dan masa aktif kepesertaan BPJS
Kesehatan peserta PPU (Peserta Penerima Upah) yaitu :
a) Mulai bekerja tanggal 1 s/d 20 : Kepesertaan aktif di awal bulan berikutnya.
Sehingga mulai tanggal awal bekerja sampai akhir bulan berjalan jaminan kesehatan tidak
ditanggung oleh perusahaan
b) Mulai bekerja tanggal 21 s/d 31 : Kepesertaan aktif di awal bulan 2 bulan berikutnya.
Sehingga mulai tanggal awal bekerja sampai akhir bulan berikutnya jaminan kesehatan tidak
ditanggung oleh perusahaan
2. Sudah memahami bahwa pendaftaran anggota keluarga berdasarkan pengajuan, dengan ketentuan sbb.
:
a) Satu kepesertaan karyawan hanya dapat mendaftarkan 4 kepesertaan BPJS anggota keluarga yaitu
1 Peserta Pasangan Sah (Suami/Istri) dan maksimal 3 Anak
b) Pengajuan dilakukan melalui link https://forms.gle/4nPqn3rMogpnYx3L8 atau scan barcode
dibawah ini

3. Bahwa saya akan memberikan informasi terbaru mengenai status anggota keluarga yang telah saya ikut
sertakan apabila dikemudian hari anggota keluarga tersebut sudah tidak dapat diikutsertakan sesuai
dengan peraturan BPJS Kesehatan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun serta
Faskes dan Dokter gigi yang saya isikan sesuai dengan file yang ada pada URL : https://bit.ly/3c4V6fw

………...... , ……………………………….
Yang Membuat Pernyataan,

( ……………………………………………… )