Format lampiran

KOP TK/SD/SMP NEGERI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
NIP : _____________________
Jabatan : _____________________
Instansi : _____________________

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Non ASN:

Nama : _____________________
Tempat tanggal Lahir : _____________________
Pendidikan/jurusan : _____________________
Jabatan/tugas/pekerjaan : _____________________
Unit Kerja : _____________________

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas pegawai Non ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan, apabila dikemudian hari ditemukan adanya data pegawai Non ASN
tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
diguanakan sebagaimana mesitinya

Indramayu, …… Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Letjend MT Haryono No. 56/B Telp.(0234) 274190
Indramayu 45222
INDRAMAYU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : / PTK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ERNI HERININGSIH, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19710105 199412 2 002
Jabatan : Sekretaris
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Non ASN:

Nama : _____________________
Tempat tanggal Lahir : _____________________
Pendidikan/jurusan : _____________________
Jabatan/tugas/pekerjaan : _____________________
Unit Kerja : _____________________

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas pegawai Non ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan, apabila dikemudian hari ditemukan adanya data pegawai Non ASN
tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
diguanakan sebagaimana mesitinya

Indramayu, 15 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
ERNI HERININGSIH,S.Pd., M.Pd
NIP. 19710105 199412 2 002
format lampiran II (jika Honorer bekerja di beberapa tempat)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TUGAS

Nomor

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
NIP : _____________________
Jabatan : _____________________
Instansi : _____________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : _____________________
Tempat tanggal Lahir : _____________________
Pendidikan/jurusan : _____________________
Jabatan/tugas/pekerjaan : _____________________
Unit Kerja : _____________________

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga Non ASN Pada tanggal…..
dengan jabatan ………….s/d tanggal…… dan selama melaksanakan tugasnya sebagai tenaga Non ASN
telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
diguanakan sebagaimana mestinya

Indramayu, …… Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
Nama
NIP
Format lampiran II (jika honorer hanya bekerja di satu tempat)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TUGAS

Nomor

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
NIP : _____________________
Jabatan : _____________________
Instansi : _____________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : _____________________
Tempat tanggal Lahir : _____________________
Pendidikan/jurusan : _____________________
Jabatan/tugas/pekerjaan : _____________________
Unit Kerja : _____________________

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga Non ASN secara terus menerus
dengan jabatan ……. Pada tanggal….. s/d tanggal 31 Desember 2022 dan selama melaksanakan
tugasnya sebagai tenaga Non ASN telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
diguanakan sebagaimana mestinya

Indramayu, …… Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
Nama
NIP
Susunan Pendataan

1. SPTJM dari Kepala Sekolah dan Dinas Pendidikan

2. SK Pengangkatan Pertama s.d Terakhir
3. Fotocopy Ijazah Tanpa Legalisir
4. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
5. Bukti pembayaran honorarium dari dana BOS
6. Map Warna Merah (snelhekter)
7. Dokumen kesemuannya di scan dan di simpan di dalam satu (1) folder tiap –
tiap sekolah dengan contoh :
1. Uptd SD Negeri 1 Arahan_Kec. Arahan ( khusus SD ) diberi nama
Kecamatannya
2. UPTD SMP Negeri 1 Sindang