KOP DESA

SURAT PERSETUJUAN SATUAN TUGAS COVID 19

Nomor :

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI SD NEGERI MEDURI V

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HARIYONO
Alamat : DESA MEDURI KECAMATAN MARGOMULYO
Jabatan : KEPALA DESA

Berdasarkan hasil Rapat Satuan tugas covid 19 Desa Meduri, yang dilaksanakan pada
tanggal 30 Agustus 2021 pukul 08.00 WIB bertempat di Meduri, dengan ini Kami
memberikan persetujuan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahap sesuai
aturan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senin, 30 Agustus 2021

Ketua Satuan Tugas covid 19
Desa Meduri

Materai 10.000, tanda tangan dan

stempel satuan tugas

HARIYONO

1
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
Umur : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Nomor Telepon : _______________________________________________________

Orang tua/wali dari siswa:

Nama : ________________________________________________________
Kelas : ________________________________________________________
Satuan Pendidikan : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Menyetujui/tidak menyetujui *) anak Saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap
muka yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________________ 2021
Yang Membuat Pernyataan,

____________________________
*) coret salah satu

2
 KOP KOMITE SEKOLAH

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor :
TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI ……………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Berdasarkan hasil Rapat Komite Sekolah ……….., yang dilaksanakan pada

tanggal...... pukul……….. bertempat di………., dengan ini Kami memberikan persetujuan
pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahap sesuai aturan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….., ……………. 2021

Ketua Komite
SD Negeri ………….

Materai 10.000, tanda tangan dan

stempel Komite Sekolah

...........................................................

3
4