KOP SEKOLAH

____________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
Nomor : (diisi sesuai dengan nomor register surat keluar sekolah)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
NUPTK :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap usulan dan kebenaran data penerima insentif bagi
pendidik dan tenaga kependidikan sekolah swasta dan pendidik non Pegawai Negeri Sipil
pada sekolah negeri tahun anggaran 2024.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidak sesuaian data dan kesalahan dalam
perhitungannya yang mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bontang, 02 Januari 2024

Mengetahui,
Ketua Yayasan/ Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Materi
10.000
Stempel Sekolah
…………Nama……………….. ……………….Nama………………….

Catatan (Untuk diperhatikan) :

1. Surat Pernyataan dibuat oleh masing-masing penerima Insentif PGS tahun anggaran
2024;
2. Bila Penerima Kepala Sekolah maka surat tersebut diketahui oleh Ketua Yayasan,
untuk Guru/dan PTK lainnya surat cukup diketahui Kepala Sekolah;
3. Keabsahan menggunakan materai dan stempel.
 KOP SEKOLAH

____________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : (diisi sesuai dengan nomor register surat keluar sekolah)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
No. KTP :
NUPTK :
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Terkait dengan persyaratan pembayaran insentif bagi pendidik dan tenaga kependidikan
sekolah swasta dan pendidik non Pegawai Negeri Sipil pada sekolah negeri, dengan ini
disampaikan bahwa data rekapitulasi absen triwulan 1 (periode 21 Desember 2023 s.d 20
Maret 2024) adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan yang mengakibatkan kerugian negara, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bontang, 21 Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan

Materi
10.000
…………….Nama…………………
Catatan (Untuk diperhatikan) :
1. SPTJM hanya diisi oleh Kepala Sekolah;
2. Keabsahan menggunakan materai dan stempel.