P AK T A I NTE GRI T AS P P D B

T AH UN PEL AJ AR A N 20 20 -2 0 21 SM A NE G ERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : _________________________________________
NIK : _____________________
NIP : _____________________
Pangkat/Gol : _____________________
Jabatan : _________________________________________
Unit Kerja : _________________________________________
NPSN : _____________________
Website sekolah : _________________________________________
(yang digunakan untuk PPDB TP.20/21)

Alamat Rumah : _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
Nomor kontak : _____________________

Bahwa SMAN _________________________ yang saya pimpin dan menjadi tanggung jawab
saya, pada Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2020/2021 akan menerima Calon
Peserta didik sejumlah sebagai berikut :

A. Jumlah Rombel Kelas X Tahun Pelajaran 2020/2021

1. Peminatan IPA : ______ rombel
2. Peminatan IPS : ______ rombel
3. Peminatan Bahasa dan Budaya : ______ rombel

Jumlah Total Rombel : ______ rombel

B. Jumlah Prosentase Kuota Masing-masing Jalur.

1. Jalur Zonasi : ______ %
2. Jalur Afirmasi : ______ %
3. Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/Wali : ______ %
4. Jalur Prestasi : ______ %

C. Jumlah Calon Peserta Didik Tahun Pelajaran 2020/2021

1) Kelas X Tidak Naik Kelas : ______ orang
2) Jumlah Peserta Didik Prog. ADEM : ______ orang
(diisi jika sekolah menerima program ADEM Kemendikbud)
3) Calon Peserta Didik Baru TP. 2020/2021 : ______ orang

D. Ketersediaan Ruang Kelas X yang ada dan siap untuk digunakan oleh Calon Peserta
Didik TP. 2020/2021 sebanyak : ________ ruang kelas.
(Tidak memfungsikan ruang peruntukan lain sebagai ruang kelas belajar)

dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data di atas dan akan mematuhi jumlah kuota
maksimal Rombel, Peminatan dan Peserta Didik yang telah disepakati tertuang dalam
pakta integritas ini;
 2. Bertanggung jawab atas ketersediaan dan keaktifan website satuan pendidikan (dengan
domain_sch.id) dan menjamin keamanan data calon peserta didik yang mendaftar dan
mematuhi kode etik sesuai undang-undang ITE;
3. Bersedia mematuhi aturan Permendikbud, Pergub, Kepgub, Protokol kesehatan yang
telah diterbitkan oleh Pemerintah Pusat maupun Daerah, Juknis PPDB Tahun Pelajaran
2020/2021 dan melaksanakan PPDB dengan objektif, transparan, akuntabel, tidak
diskriminatif, dan berkeadilan;
4. Komitmen dan mematuhi Permendikbud, Pergub, Kepgub dan Juknis yang dikeluarkan
oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten terkait setiap proses pelaksanaan
PPDB di satuan pendidikan terkait dengan masing-masing jalur dan kuota dalam jalur
PPDB;
5. Bersedia bertanggung jawab jika ditemukan penyimpangan yang terjadi selama proses
PPDB hingga pengumuman ketetapan hasil PPDB Tahun Pelajaran 2020/2021;
6. Bersedia membuat laporan berkala hingga akhir seluruh rangkaian PPDB sesuai Juknis
PPDB Tahun Pelajaran 2020/2021 Provinsi Banten;
7. Bertanggung jawab atas seluruh rangkaian kegiatan dan pengelolaan hingga ditetapkan
hasil PPDB TP. 2020/2021 dan bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang;
8. Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata Saya tidak melaksanakan
prosedur sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan yang berakibat pada permasalahan,
maka Saya bersedia menerima sanksi hukum terhadap pelanggaran yang ditetapkan oleh
Pemerintah.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Apabila Saya
melanggar hal-hal yang telah Saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Serang, _____ Mei 2020

Mengetahui, Kepala SMAN __________________
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Banten

Dr. H. M. Yusuf S., S.Sos, M.Si ( ____________________________ )

NIP. 19650824 198712 1 002 NIP. _________________________