Persesjen Nomor 2 Tahun 2022 Cap-30-44

SALINAN
LAMPIRAN II
PERATURAN SEKRETARIS JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 2TAHUN 2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH
PADA BIRO KEUANGAN DAN BARANG MILIK NEGARA
TAHUN ANGGARAN 2022
FORMAT PROPOSAL BANTUAN, PERJANJIAN KERJA SAMA, LAPORAN

KEMAJUAN, SURAT PERNYATAAN, LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN, DAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA
A Format Proposal Bantuan

1. Satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh Pemerintah/
Masyarakat meliputi sekolah menengah atas, sekolah menengah
kejuruan, sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar
biasa untuk semua jenjang pendidikan, sanggar kegiatan belajar, dan
lembaga penyelenggara pendidikan layanan khusus dengan format
sebagai berikut.
a. Surat Permohonan
KOP SURAT LEMBAGA

Nomor : Tanggal.........
Lampiran :
Hal : (Permohonan Bantuan)
Kepada Yth.
Kepa,la Biro Keuangan dal BMN
I Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman - Senayan
Jakarta Pusat 1O270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barrtuarr Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tahun 2022 dengan ini kami sampaikan
permohonan dana bantua.:r'r pemerintah untuk keperluan (Operasional,
Sarana dan Prasarana, Rehab / Pembangunan, Bantuan Lainnya) *
Bersama ini kami sampaikal kelengkapan proposal sebagaimana

terlampir:
1. fotokopi NPSN (Khusus Satuan Pendidikan yang
diselenggarakan oleh pemerintah/masyarakat meliputi
sekolah men atas sekolah mene ke uruan
2
sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar

biasa untuk semua jenjang pendidikan dan sanggar kegiatan
belajar);
2 profil satuan pendidikan;**
a fotokopi NPWP satuan Pendidikan;
4 rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan
I
pendidikan;
5 nomor rekening bank atas nama satuar pendidikan;***
6 foto gedung/bangunan yang akal direhabilitasi (khusus bantuan
rehabilitasi gedung/ bangunan) ;
7 nomor telepon lhandphone kepala satuan pendidikan yang aktif
dan alamat email;
8 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPIJM) atas
kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang
disampaikan, ditandatangani diatas materai.
Berkenaan dengan ha1 tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
bantualnya, kami ucapkan terima kasih.
(Komite Sekolah/ Instansi Terkait/ (Kepala Satuan Pendidikan)
Ketua Yayasan)****)
(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Instansi
Keterangan:
*) pilih salah satu;
**) sesuai cetak profil satuan pendidikon dari aplikasi Dapodik;
***) fotokopi nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;
****) komite sekolah/ instansi terkait untuk satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh pemeintah atau ketua gagasan untuk
satuan pendidikan gang diselenggarakan oleh mosgarakat.
*****) tembusan kepada kepala dinas pendidikan gang menaungi atau
instansi terkait.
b. Rencana Anggaran Biaya

Rencala Anggaran Biaya
Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan (Rp) Harsa (Rp)
Jumlah Total
Terbilang: ...
(Kepa-la Satuan Pendidikan)
(ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)
-3-
c. SPIJM atas Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Administrasi
SURAT PERMATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPruM)
Yang bertanda talgan dibawah ln1:

Nama : ...
NIP/NIK : ...
Jabatan :...
Alamat Lembaga : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan
dokumen administrasi yang diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasa-1ahan hukum atas
proposal yang saya ajukan, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Demikial pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
202..
Yang Bertanda Tangan
(Materai, ttd dan stemple)
(Nama Lengkap)
2 Satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh Masyarakat setingkat

Perguruan Tinggi dengan format sebagai berikut:
a. Surat Permohonan
KOP SURAT LEMBAGA
Nomor Tanggal.
Lamp
Hal : (Permohonan Bartuan)
Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman - Senayal
Jaka-rta Pusat 10270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barrtuarr Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tahur. 2022 dengan ini kami sampaikan
permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan (Operasional,
Sarana dan Prasarara, Rehab / Pemban gunan, Bantuan Lainnya) *
Bersama ini kami sampaikar kelengkapan proposal sebagaimana

terlampir:
1. fotokopi NPSPN (Nomor Pokok Sekolah Nasional);
2. profil satuan pendidikan;**
3. fotocopy akreditasi:
4. fotokopi NPWP satuan Pendidikan;
4
5. rencala angga-ran biaya ditandatangani oleh kepala satuan

pendidikan;
6. nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;***
7. loto gedung/bangunan yang akan direhabilitasi (khusus bantuan
rehabilitasi gedung/ bangunan) ;
8. nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan yang a-ktif
dan alamat email;
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran
dan keabsahal dokumen administrasi yang disampaikal,
ditandatalgani diatas materai.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui
permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimala
terlampir.

bantuaanya, kami ucapkan terima kasih.
Pimpinan Perguruan Tinggi/ (Kepala Satuan Pendidikan)

Ketua Yayasan)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Keterangan:
") pilih sdlah satu;
*") sesuai cetak profi.l satuan pendidikan dai
aplikasi PDDikti;
"*") fotokopi nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan.

Rencana Anggaran Biaya
Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan (Rp) Harea (Rp)
Jumlah Total
Terbilang: ...
(Kepala Satuan Pendidikan)
(ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)
5
c. SPI. M atas Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Administrasi
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...
NIP/NIK : ...
Jabatal : ...

2 . Apabila dikemudian hari terj adi permasalahan hukum atas proposal
yang saya ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundangan-undangan.
Demikiarr pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
202..
Yalg Bertanda Tangan
(materai, ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)
3 Lembaga/Organisasi Masyarakat Lainnya yang bergerak dalam

pendidikan keterampilan dengan format sebagai berikut:
a. Surat Permohonan
KOP SURAT LEMBAGA
Nomor Tanggal ...

Lampiran
Ha-l : (Permohonan Bantuan)
Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan darr BMN
I Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jendera.l Sudirman - Senayan
Jakarta Pusat 10270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barltuan Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tahun 2022, dengan ini kami sampaikan
Sarana dan Prasarana, Rehab / Pemban gunan, Bantuan Lainnya) *
Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana

terlampir:
l. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh ketua
lembaga/ organisasi;
2. fotokopi kartu tanda penduduk ketua Lembaga;
3. fotokopi izin operasional yang masih berlaku, dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau fotokopi NPSN;
4. surat keter an domisili dari ke a desa lurah setem at
-6
5 fotokopi nomor rekening bank atas nama lembaga/organisasi;

6 fotokopi nomor pokok wajib pajak;
nomor telepon dan/atau lwndphone Ketua lembaga yang alctif dan
alamat email;
8 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPIJM) atas
disampaikan, ditandatangani diatas materai.

permohonan kami dengan rencana arggaran biaya sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatial dan

bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
(Pejabat berwenang) (Ketua Lembaga)
(nama lengkap) (Nama Lengkap)
Keterangan:
*) pilih solah satu

Harga Satuan Jumlah

No Uraial Volume Satuan (Rp) Harga (Rp)
I
Jumlah Total
Terbilalg: ...
(Ketua Lembaga)
(ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)
C SPIJM atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPruM)

Nama : ...
NIP/NIK : ...
Jabatan : ...
Dengan ini menyatakal dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertalggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan
-7
2. Apabila dikemudian hari te{adi permasalahan hukum atas

proposal yang saya ajukal, saya bersedia dituntut sesuai
keteotuan peraturan perundangan-undangan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
202..
(Materai, ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)
4 Lembagalorganisasi masyarakat lainnya yang bergerak di bidang

pendidikan dan kebudayaan dengan format sebagai berikut.:
a. Surat Permohonan
KOP SURAT LEMBAGA/ ORGANISASI
Nomor : Tanggal.........
Lampiran :
Hal : (Permohonan Bantuarr)
I
Kepada Yth.
Kepala Biro Keuarigan dan BMN
Jal<arta Pusat 10270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barrtua;r Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tahttn 2022 dengarr ini kami sampaikan
Sarana dan Prasarala, Rehab / Pemban grnan, Bantuan Lainnya) *
Bersama ini kami sampaikal kelengkaparr proposal sebagaimana

terlampir:
1. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh ketua
Iem baga / organ isasi;
2. fotokopi NPWP Lemtraga/ Organisasi Masyarakat;
3. fotokopi kartu tanda penduduk ketua lembaga/organisasi;
I 4. surat keterangan domisili dari kepala desa/lurah atau bukti
terdafta-r pada Online Single Submission /OSS/;
5. foto eksistensi Lembaga (bangunan tampak depan dan
plang nama);
6. fotokopi akte pendirian dan/atau surat keterangan lainnya yang
setara;
7.
I
nomor rekening bank atas nama organisasi atau nomor rekening

bank atas nama pribadi (fotokopi) yang disertai surat pernyataan
bahwa dana bantuan akan digunakan untuk membiayai kegiatan
yang diusulkan (khusus untuk kegiataa kepanitiaan);
8. nomor telepon dan/ atau handphone ketua lembaga/organisasi
I yang aktif dan a-lamat email.
9. surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPruM) atas
disam aikan ditanda diatas materai.
B

permohonan kami dengan rencana angga,ran biaya sebagaimana
terlampir.

Mengetahui.
(Pejabat berwenang/ Organisasi (Ketua Lembaga/Organisasi
Pembina)**
(ttd dan stempel) (ttd dart stempel)

I
Keterangan:
*) pilih salah satu.
*") Pejabat benuenang setingkot lurah atau diatasnga.

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan (Rp) Harea (Rp)
I
Jumlah Total
Terbilang
(Ketua Lembaga/ Organisasi)
(ttd dan stempe)
(Nama Lengkap)
I
t
Yang bertanda tangan drbawah ini:

Nama : ...
NIP/NIK : ...
Jabatan : ...

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaJan dan keabsahan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal

peraturan perundangan-undangan
-9
Demikial pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
........202.
(Nama Lengkap)
D Komunitas budaya dengan format sebagai berikut:

a. Surat Permohonan
KOP SURAT KOMUNITAS
Nomor Tanggal
Lamp
Hal (Permohonal Barrtual)
Kepada Yth.
Gedung C Lt.9 Jln. Jendera-l Sudirman - Senayan
Jakarta Pusat 1O270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penya-luran Bantuan Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tahurl 2022 dengan ini kami sampaikan
Sarana dan Prasarana, Bantuan Lainnya)*

terlampir:
1. rencana angga-ran biaya ditandatangani oleh ketua komunitas;
2. fotokopi NPWP Komunitas Budaya;
3. fotokopi ka-rtu tanda penduduk ketua komunitas;
4. surat keterangan domisili dari kepala desa/lurah atau bukti
terdaftar pada Online Single Submission (OSS/;
5. foto eksistensi Lembaga (bangunan tampak depan dan plang
nama);
6. fotokopi akte pendirian dan/atau surat keterangan lainnya yang
setara;
7. fotokopi nomor rekening bank atas nama organisasi atau nomor
rekening bank atas nama pribadi yalg disertai surat pernyataan
bahwa dana bantuan akan digunakan untuk membiayai kegiata.n
yang diusulkan (khusus untuk kegiatan kepanitiaan);
8. nomor telepon dan/atau handphone ketua komunitas yang aktif
dan a.lamat email.
9. surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas
kebenaral dan keabsahan dokumen administrasi yang
disampaikan, ditandatangaai diatas materai.

permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimana
terlampir.
-10-

Mengetahui.
(Pejabat berwenang)** (Ketua Komunitas)
Keterangan:
-) pilih salah satu.
"") pejabat benuenang setingkat lurah atau diatasnga.

I
Uraian Volume
Harga Satuan Jumlah
No Satuan (Rp) Harsa (Rp)
Jumlah Total
Terbilang: ...
(Ketua Komunitas tembage)
(ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SFrruM)
Yang bertanda tangan dibawa.l- ini:

Nama
NIP/NIK
Jabatan
Alamat Lembaga

I 1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaral dan keabsahan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahal hukum atas proposal
peraturart perundartgan -u nda;r gan
- 11-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
........202..
I
(Materai, Cap Basah)
(Nama Lengkap)
6 Kelompok masyarakat dan kegiatan kepanitiaan dengan format

sebagai berikut:
a. Surat Permohonan
KOP SURAT
Nomor Taaggal.........
Lamp
Hal : (Permohonan Bantuan)
Kepada Yth.
I
Jakarta Pusat 10270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tah:u.rt 2022 dengan ini kami sampaikan
Sarana dan Prasa::ana, Bantuan Lainnya)*

terlampir:
1. rencana anggaran biaya ditarrdatangarri oleh ketua kelompok
masyarakat/ ketua panitia;
2. fotokopi NPWP (khusus Kelompok Masyarakat);
3. fotokopi kartu tanda penduduk ketua pengurus/panitia dan
bendahara;
4. surat keputusan kepalitiaan/kepengurusan yang ditandatangaai
oleh ketua panitia dan pejabat yang berwenang;
5. foto eksistensi Lembaga (bangunan tampak depan dan plang
nama) (Khusus Kelompok Masyarakat);
6. fotokopi nomor rekening bank penerima bantua-n;
7. nomor telepon dan/atau handphone ketua pengurus/panitia yang
aktif; darr
8. alamat email; dan
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran
dan keabsahan dokumen administrasi yang disampaikal,
ditandatangani diatas materai.
permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagairnana
terlampir.
-12-

Mengetahui.
(Pejabat berwenang)** (Ketua Kelompok
Masyarakat/ Panitia)
Keterangon:
") pilih salah satu.
*") pejabat benuenang setingkat lurah atau diatasnga.

No Uraran Volume Satual Harga Satuan Jumlah

(Rp) Harea (Rp)
Jumlah Total
Terbilaag: ...
(Ketua)
(ttd dan stempel)
(Nama Lengkap)

Nama : ...
NIP/NIK : ...
Jabatan : ...

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran da-n keabsahan
Demikian pernyataan ini kami buat dengal sebenar-benarnya
202..
(Nama Lengkap)
1a
- lJ -
7 Perseorangan dengan format sebagai berikut:

a. surat permohonan;
Nomor Tanggal ...
Lamp
Hal (Permohonan Bantuan)
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10270
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada

Biro Keuangan dan BMN Tahun 2022 dengan ini kami sampaikan
permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan Bantuan
lainnya.
Bersama ini kami sampaikan kelengkapa,n proposal sebagaimana

terlampir:
I 1. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh pemohon;
2. kartu tanda penduduk (fotokopi);
3. fotokopi NPWP;
4. surat keterangan domisili dari kepala desa/lurah;
5. fotokopi nomor rekening balk penerima bantuan;
6. nomor telepon dan/atau handphone yar,g aktif dan alamat email;
dan
7. SPTJM atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi
yang disampaikan, ditandatangani diatas materai.
Berkenaan dengan hal tersebut, kamr mohon kiranya dapat menyetujui

permohonan kami dengan rencana angga-ran biaya sebagaimana
terlampir.

(ttd)
(Nama Lengkap)
-t4-

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan I
(Rp) Harea (Rp)
I
Jumlah Total
Terbilang: ...
(ttd dan stempe)

(Nama Lengkap)
Yalg bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...
NIP/NIK : ...
Jabatan : ...

Demikiarr pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
202..
Yang Bertalda Taagan
(Materai dan ttd)
(Nama Lengkap)
-15-
8 Surat Keterangan terkait aktivitas berupa Surat Keterangan domisili

dari Pejabat Berwenang setingkat lurah atau diatasnya/ organisasi
pembina.
KOP SURAT {Pejabat Berwenang setingkat lurah atau

diatasnya/ organisasi pembina)
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :
Yaltg bertanda tangan dibawah ini (Pejabat Berwenang setingkat lurah

atau diatasnya /organisasi pembina) menerangkal bahwa:
Nama Lembaga/ Organisasi/Komunitas/Kelompok/ Kepanitiaan
Ada-1ah benar berdomisili pada
Alamat Lembaga/ Organisasi / Komunitas/ Kelompok/ Kepanitiaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengaa sebenar-benarnya
(Tempat, Tanggal)
(Ttd dan Stempel)
(Nama)
I
B Format Perjanjian Kerja Sama

1. Format perjanjian kerja sama pemberian bantuan operasional,
bantuan sarana/prasarana, bantuan rehabilitasi/pembangunan
gedung/ bangunan dengan nilai di bawah Rp 100.000.000,00 (seratus
juta rupiah), dan bantuan lainnya yang ditetapkan oleh PA dalam
bentuk uang sebagai berikut:
PERJANJIAN KERJA SAMA

PEMBERIAN BANTUAN
TAHUN ANGGARAN 202..
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN DAN BARANG MIL]K
NEGARA SDKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, zuSET, DAN TEKNOLOGI
DENGAN
NOMOR
TANGGAL

Persesjen Nomor 2 Tahun 2022 Cap-30-44

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persesjen Nomor 2 Tahun 2022 Cap-30-44

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

FORMAT PROPOSAL BANTUAN, PERJANJIAN KERJA SAMA, LAPORAN

A Format Proposal Bantuan

KOP SURAT LEMBAGA

Hal : (Permohonan Bantuan)

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barrtuarr Pemerintah pada

Bersama ini kami sampaikal kelengkapan proposal sebagaimana

sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar

Berkenaan dengan ha1 tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

b. Rencana Anggaran Biaya

Harga Satuan Jumlah

c. SPIJM atas Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Administrasi

SURAT PERMATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPruM)

Yang bertanda talgan dibawah ln1:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Demikial pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

(Materai, ttd dan stemple)

2 Satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh Masyarakat setingkat

KOP SURAT LEMBAGA

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barrtuarr Pemerintah pada

Bersama ini kami sampaikar kelengkapan proposal sebagaimana

5. rencala angga-ran biaya ditandatangani oleh kepala satuan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Pimpinan Perguruan Tinggi/ (Kepala Satuan Pendidikan)

(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

b. Rencana Anggaran Biaya

Harga Satuan Jumlah

c. SPI. M atas Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Administrasi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Demikiarr pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

(materai, ttd dan stempel)

3 Lembaga/Organisasi Masyarakat Lainnya yang bergerak dalam

KOP SURAT LEMBAGA

Nomor Tanggal ...

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barltuan Pemerintah pada

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana

5 fotokopi nomor rekening bank atas nama lembaga/organisasi;

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatial dan

(Pejabat berwenang) (Ketua Lembaga)

(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)

(nama lengkap) (Nama Lengkap)

b. Rencana Anggaran Biaya

Harga Satuan Jumlah

C SPIJM atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPruM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakal dengan sesungguhnya, bahwa:

2. Apabila dikemudian hari te{adi permasalahan hukum atas

(Materai, ttd dan stempel)

4 Lembagalorganisasi masyarakat lainnya yang bergerak di bidang

KOP SURAT LEMBAGA/ ORGANISASI

Hal : (Permohonan Bantuarr)

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Barrtua;r Pemerintah pada

Bersama ini kami sampaikal kelengkaparr proposal sebagaimana

nomor rekening bank atas nama organisasi atau nomor rekening

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan