KOP SURAT sekolah

Nomor :… Tanggal ………

Lampiran : …
Hal : (Permohonan Bantuan)

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan
BMN Setjen
Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman –
Senayan Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah

pada Biro Keuangan dan BMN Tahun Anggaran 2023
dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan
pemerintah untuk keperluan Sarana dan Prasarana berupa
alat/media pembelajaran Teknologi Informasi dan Komunikasi
(TIK)

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal

sebagaimana terlampir:
1. fotokopi NPSN (Khusus Satuan Pendidikan yang
diselenggarakan oleh pemerintah/masyarakat meliputi
sekolah menengah atas, sekolah menengah kejuruan,
sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar
biasa untuk semua jenjang pendidikan dan sanggar
kegiatan belajar);
2. profil satuan pendidikan;**
3. fotokopi NPWP satuan Pendidikan;
4. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala
satuan pendidikan;
5. nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;***
6. nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan yang
aktif dan alamat email;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas
materai
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat
menyetujui permohonan kami dengan rencana anggaran biaya
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

(Ketua Yayasan)****) (Kepala Satuan Pendidikan)

(Arif Zunzul Maizal, M.Ag) (Yopi Candra, S.Pd)

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau
Instansi Terkait*****)
Isi Proposal

1. fotokopi NPSN (Khusus Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh

pemerintah/masyarakat meliputi sekolah menengah atas, sekolah menengah
kejuruan, sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar biasa
untuk semua jenjang pendidikan dan sanggar kegiatan belajar);

2. profil satuan pendidikan; (sesuai dengan DAPODIK)

3. fotokopi NPWP satuan Pendidikan;

4. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan;

5. nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;

6. nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan yang aktif dan alamat

email;

7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran

dan keabsahan dokumen administrasi yang disampaikan,
ditandatangani diatas materai
 Rencana Anggaran Biaya

N VOLUM SATUA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

URAIAN
O E N ( Rp ) ( Rp )

1 Laptop untuk Siswa 6 Unit 6.750.000 40.500.000

2 Laptop untuk Guru 1 Unit 12.000.000 12.000.000
3 Hdd external 1 Unit 1.200.000 1.200.000
4 Router 1 Unit 1.000.000 1.000.000
5 Projector 1 Unit 7.000.000 7.000.000
6 Printer multifungsi 1 Unit 3.800.000 3.800.000
7 UPS 1 Unit 1.000.000 1.000.000
8 PC AIO 2 Unit 14.500.000 29.000.000
9 Software E teaching 1 Unit 3.500.000 3.500.000
Jumlah Total 99.000.000
TERBILANG SEMBILAN PULUH SEMBILAN JUTA RUPIAH

(Ketua Yayasan) (Kepala Satuan Pendidikan)

(Arif Zunzul Maizal, M.Ag) ( Yopi Candra, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…
NIP/NIK :…
Jabatan :…
Alamat Lembaga :…

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang
diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya
ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

…, … … 202…
Yang Bertanda Tangan

(Materai, ttd dan stempel)

(Nama Lengkap )