KOP SURAT LEMBAGA

Nomor :… Tanggal ………

Lampiran :…
Hal : (Permohonan Bantuan)

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan
dan BMN Tahun 2023 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan
pemerintah untuk keperluan (Operasional, Sarana dan Prasarana,
Rehab/Pembangunan, Bantuan Lainnya)*

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. fotokopi NPSN (Khusus Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh

pemerintah/masyarakat meliputi sekolah menengah atas, sekolah menengah
kejuruan, sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar biasa untuk
semua jenjang pendidikan dan sanggar kegiatan belajar);
2. profil satuan pendidikan;**
3. fotokopi NPWP satuan Pendidikan;
4. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan;
5. nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;***
6. foto gedung/bangunan yang akan direhabilitasi (khusus bantuan rehabilitasi
gedung/bangunan);
7. nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan yang aktif dan alamat email;
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran dan keabsahan
dokumen administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas materai.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan
kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami
ucapkan terima kasih.

(Komite Sekolah/Instansi Terkait/ (Kepala Satuan Pendidikan)

Ketua Yayasan)****)
(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Instansi Terkait*****)

Keterangan:
*) pilih salah satu;
**) sesuai cetak profil satuan pendidikan dari aplikasi Dapodik;
***) fotokopi nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;
****) komite sekolah/instansi terkait untuk satuan pendidikan yang diselenggarakan
oleh pemerintah atau ketua yayasan untuk satuan pendidikan yang
diselenggarakan oleh masyarakat.
*****) tembusan kepada kepala dinas pendidikan yang menaungi atau instansi terkait.
 Rencana Anggaran Biaya

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan
(Rp) Harga (Rp)

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

Jumlah Total ...

Terbilang: …

(Kepala Satuan Pendidikan)

(ttd dan stempel)

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…
NIP/NIK :…
Jabatan :…
Alamat Lembaga :…

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan

dokumen administrasi yang diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas
proposal yang saya ajukan, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

…, … … 202…

Yang Bertanda Tangan

(Materai, ttd dan stempel)

(Nama Lengkap)