KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIY :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas perintah pembayaran biaya hidup bulanan termin
pertama untuk 2 bulan bagi Mahasiswa Peserta kegiatan Kampus Mengajar Angkatan ….
Tahun 20… untuk sejumlah …. mahasiswa Universitas……… dengan besaran nominal
Rp. (Terbilang)

2. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dan kebenaran verifikasi bukti

pendukung perintah pembayaran tersebut, maka saya bersedia bertanggung jawab secara
pribadi/institusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas penyaluran dana yang
diberikan tersebut, sebagian atau seluruhnya, maka saya bertanggung jawab untuk
penyetoran kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Umum Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………, ……………………. 20….

Pihak Perguruan Tinggi,

(Jabatan)

(Stempel Perguruan Tinggi)

(Nama Terang)
NIP.