KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONALVETERANJAKARTA

Jalan RS. Fatmawati No.1 -Pondok Labu Jakarta Selatan 12450
Telp. 021-7656971, Fax. 021-7656904
Laman: http//www.upnvj.ac.id, Email: upnvj@upnvj.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) DAN UANG PANGKAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Formulir :.................................................................................................................

Nama :.................................................................................................................

Alamat :.................................................................................................................

No. Hp :.................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar U a n g K u l i a h T u n g g a l ( U K T )

d a n Uang Pangkal Jalur Seleksi Mandiri Masuk UPNVJ*) :
A. Program Studi Pilihan Kesatu : .................................................................................

UKT Sebesar*) :Rp......................., (Terbilang) :............................................................

Uang Pangkal*): Rp......................., (Terbilang) :...........................................................

B. Program Studi Pilihan Kedua : ...................................................................................

UKT Sebesar*) :Rp......................., (Terbilang) :............................................................

Uang Pangkal*): Rp......................., (Terbilang) :...........................................................

Dengan ketentuan :
1. Akan dilunasi paling lambat pada saat daftar ulang.
2. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan Uang Pangkal yang telah dibayarkan tidak
dikembalikan dengan alasan apapun.
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya, serta
bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika
saya mengingkari.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ________,___/_______/______
Orang Tua/Wali Peserta SMM-UPNVJ

Materai
Rp.6.000,-

(___________________) (_______________________)
Nama&Tandatangan Nama&Tandatangan diatas materai

*) Besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan Uang Pangkal masing-masing program studi
dapat dilihat pada website penmaru.upnvj.ac.id