KOP SURAT

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENDEBETAN BIAYA PENDIDIKAN MASUK SEKOLAH
(BPMS) / UANG PANGKAL TAHUN ANGGARAN ……..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Sekolah/Madrasah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta
didik penerima bantuan sosial Biaya Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS) Tahun
Anggaran ………. dengan total penerima sebanyak ….. peserta didik dengan total nilai
bantuan Rp……… (terbilang)
Bagi peserta didik yang sudah melakukan pembayaran uang pangkal secara
bertahap ataupun sudah lunas, saya selaku kepala sekolah/madrasah akan
mengembalikan dana tersebut langsung kepada orang tua/wali dari peserta didik
dengan maksimal pengembalian sebesar bantuan BPMS sebagaimana ditetapkan
dalam keputusan gubernur.
Apabila di kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan ketidaksesuaian
terhadap data yang saya sampaikan, maka saya bertanggung jawab secara
administrasi dan seketika itu memberikan konfirmasi atas ketidaksesuaian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,
Mengetahui, Kepala Sekolah/Madrasah
Pengawas Sekolah / Kasi Penmad

Materai 10.000

…………………………………. …………………
NIP. NIP.
 KOP SURAT

Nomor : ………
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pendebetan BPMS Kepada
(Uang Pangkal) Tahun Anggaran ….. Yth. Pimpinan Bank DKI
Cabang ….
di
Jakarta

Sehubungan telah dilakukannya pencairan bantuan sosial Biaya Pendidikan

Masuk Sekolah (BPMS) Tahun Anggaran ……, dengan ini saya mengajukan
permohonan pendebetan dana BPMS (uang pangkal) dari rekening penerima
BPMS Tahun Anggaran …… sejumlah …. Penerima dengan total dana sebesar
……… (terbilang). Dana tersebut mohon didebet ke rekening Bank …. dengan
nomor ……. atas nama ……… Adapun rincian nominal masing-masing penerima
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya
sampaikan terima kasih.

Jakarta,
Kepala Sekolah/Madrasah

…………………
NIP.
 DAFTAR PENERIMA DAN PENDEBETAN BPMS
(UANG PANGKAL) TAHUN ANGGARAN ……

NPSN :
Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :

PENETAPAN
TANDA NAMA
TGL UANG BPMS (UANG
TOTAL TANGAN ORANG NO
NO NIK NAMA LAHI PANGKAL PANGKAL) KET
PENDEBETAN ORANG TUA/ REK
R SEKOLAH SESUAI
TUA/WALI WALI
KEPGUB
a b c d e f g h i j k

Mengetahui Jakarta,
Pengawas Sekolah / Kasi Penmad Kepala Sekolah/Madrasah

………………… …………………
NIP. NIP.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta Didik :

NISN :
Kelas :

selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

---------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------

untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa untuk mentransfer Sumbangan
Penyelenggaraan Pendidikan dari rekening saya ke rekening (Nama Satuan Pendidikan
Swasta) sebesar Rp …………… di Bank DKI.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan mulai berlaku sejak ditandatangani Pember
Kuasa.

Jakarta, ……………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. ……………… (…………….……)

Format 6
 SURAT KUASA DEBET (PEMINDAHBUKUAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Identitas :

Selaku pemilik rekening Bank DKI,

No. Rekening :
atas nama :

Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank DKI untuk:

a. Sewaktu-waktu mendebet rekening Tabungan Nomor diatas untuk dikredit ke
rekening Giro Sekolah:
- Nomor :
- Nama :
- Bank DKI :

b. Pendebetan dana pada rekening tabungan sebesar Rp. …………….…….

(………………………………….) untuk pembayaran Biaya Penyelenggaraan
Pendidikan bagi Peserta Didik dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah. *)

Surat Kuasa ini berlaku untuk pendebetan Biaya Pendidikan Masuk Sekolah.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………..

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Bank DKI Cabang ………………..

[Materai]

(………………………) (………………………)

*Nominal yang dicantumkan sebesar dana yang akan didebet ke rekening sekolah