Nomor : Tanggal

Lampiran :
Hal : (Permohonan Bantuan)

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN
Tahun Anggaran 2023 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk
keperluan (Operasional, Sarana dan Prasarana, Rehab/Pembangunan, Bantuan Lainnya)

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. Fotokopi NPSN (Khusus Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh

pemerintah/masyarakat meliputi sekolah menengah atas, sekolah menengah kejuruan,
sekolah menengah pertama, sekolah dasar, sekolah luar biasa untuk semua jenjang
pendidikan dan sanggar kegiatan belajar);
2. Profil satuan pendidikan;
3. Fotokopi NPWP satuan Pendidikan;
4. Rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan;
5. Nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;
6. Foto gedung/bangunan yang akan direhabilitasi (khusus bantuan rehabilitasi
gedung/bangunan);
7. Nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan yang aktif dan alamat email;
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran dan keabsahan
dokumen administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas materai.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan kami dengan
rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Sekolah Kepala Satuan Pendidikan

Misriyani, S.Pd

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Instansi Terkait
 Rencana Anggaran Biaya
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp) Harga (Rp)
1
2
3
Jumlah Total

Terbilang :

Kepala Satuan Pendidkan

( )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP / NIK :
Jabatan :
Alamat Lembaga :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi
yang diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan,
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Pauh, 2023
Yang Bertanda Tangan
 PERJANJIAN KERJA SAMA
PEMBERIAN BANTUAN ...
TAHUN ANGGARAN 202…
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN DAN BARANG MILIK
NEGARA SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

DENGAN
…..
NOMOR :…
TANGGAL :….

Pada hari ini …. Tanggal…bulan…tahun…telah diadakan Perjanjian Kerja Sama Pemberian

Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan Barang Milik Negara Sekretariat Jenderal
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, antara:
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Biro Keuangan dan Barang Milik Negara Keuangan
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi selaku
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Pimpinan/Ketua :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama penerima bantuan, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Pasal 1
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama

PIHAK KESATU mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian

bantuan pemerintah pada Biro Keuangan dan Barang Milik Negara Sekretariat
Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Pasal 2
Tanggung Jawab

1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penggunaan dana bantuan yang
diterima dari PIHAK KESATU.
2) Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap pelaksanaan penggunaan dana bantuan pemerintah
yang diterima dari PIHAK KESATU maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap
konsekuensi hukum yang berlaku.
3) PIHAK KEDUA bertanggun gjawab penuh terhadap kebenaran dan keabsahan dokumen
kelengkapan dalam proposal yang diajukan kepada pihak Kesatu.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU

1) PIHAK KESATU berhak:

a. menetapkan penerima bantuan;
b. menetapkan jumlah dana bantuan; dan
c. menerima laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan pemerintah dari PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan.
2) PIHAK KESATU berkewajiban:
a. melakukan pengecekan kelengkapan data yang dipersyaratkan dalam pengajuan proposal
permohonan;
 b. menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank penyalur sesuai dengan
ketentuan;
c. melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan bantuan oleh PIHAK KEDUA sesuai
dengan ketersediaan sumber daya;
d. meminta laporan pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA; dan
e. memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA apabila dalam pelaksanaan kegiatan
dan penggunaan dana bantuan tersebut tidak sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA