(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Perihal : Laporan Penggunaan Dana Kepada Yth.

Belanja Bantuan Sosial Pendidikan Gubernur Riau
Mahasiswa Kurang Mampu cq. Kepala Biro Kesra Setda
(S1/D4 dan D3)* Provinsi Riau
Di
Pekanbaru

Sehubungan dengan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Kurang mampu S1

Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2021 yang telah kami terima, bersama ini kami
sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan tersebut.

Sebagai bahan kelengkapan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan Sosial

Pendidikan, Saya lampirkan :
1. Foto Copy surat permohonan pencairan Dana Bantuan Sosial Pendidikan;
2. Foto Copy kwitansi pengajuan pencairan Dana Bantuan Sosial Pendidikan (copian
kwitansi yang bermaterai 10.000);
3. Rincian Penggunaan Dana Belanja Bantuan Sosial Pendidikan;
4. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (Materai 10.000);
5. Foto Copy bukti pengeluaran dan/atau kwitansi pembayaran sesuai dengan rincian
anggaran yang diusulkan dalam permohonan pencairan.

Demikian laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan ini disampaikan, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Penerima
Belanja Bantuan Sosial Pendidikan

(......................................)

 Pilih salah satu Program Studi

 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan Sosial Pendidikan
telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal yang saya ajukan serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya,

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya akan bertanggungjawab dan
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikia surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Saya Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(.........................................)