CONTOH COVER

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN SOSIAL PROGRAM BANTUAN KULIAH
UNTUK MAHASISWA KURANG MAMPU DI
KABUPATEN GRESIK
TH. 2019

OLEH :
NAMA : ..............................
NIM : ..............................
SEMESTER : ...........................
UNIVERSITAS : ...........................
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
 Contoh Sederhana
Surat Pengantar (narasi bersifat fleksibel)

Gresik, Desember 2019

Kepada Yth.
Bapak Bupati Gresik
Di
Gresik

Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial Program Bantuan Kuliah

untuk Mahasiswa Kurang Mampu di Kabupaten Gresik Th. 2019.

Assalamu allaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Bantuan Sosial Program Bantuan Kuliah untuk Mahasiswa
Kurang Mampu di Kabupaten Gresik Th. 2019, saya atas nama :

Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ......................../.........................................
Alamat : .................................................................
No KTP : .................................................................
Universitas : .................................................................
Jurusan : .................................................................
Semester : .................................................................

Bermaksud menyampaikan laporan Pertanggungjawaban tersebut, sesuai dengan Rencana

Pengunaan Dana yang ada di dalam pengajuan proposal saya.

Demikian atas perhatian Bapak saya sampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya atas
bantuan yang telah diberikan kepada saya.

Yang bersangkutan,

......................................
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
A. Laporan pertanggungjawaban mencakup:
a. Laporan pelaksanaan kegiatan
b. Laporan penggunaan dana.

B. Laporan Pertanggungjawaban tersusun secara:

a. Sistematis (mengikuti susunan/urutan tertentu yang bersifat logis);
b. Komprehensif (mencakup keseluruhan informasi yang perlu diketahui, yaitu meliputi
5W+1H: What, Why, When, Where, Who, How);
c. Terpadu, saling terkait antar satu bagian dengan bagian yang lain;
d. Berpegangan pada fakta, data dan persoalannya serta penyajianya menarik dan tepat
waktu.

C. SISTEMATIKA LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Laporan Pertanggungjawaban tersusun dengan sistematika sebagai berikut :
 Halaman Depan Laporan Kegiatan / Cover
 Surat Pengantar (sesuai format)
 Pengantar
 Bab I: Pendahuluan
1. Dasar Pemikiran
2. Nama Kegiatan
3. Bentuk Kegiatan
4. Tujuan, Sasaran, dan Target
 Bab II: Pelaksanaan Kegiatan
1. Tahap Persiapan
2. Tahap Pelaksanaan
3. Hasil Capaian 
4. Faktor Pendukung & Penghambat
 Bab III: Penutup
1. Usul dan Rekomendasi
2. Kata Penutup  
 Lampiran-lampiran 
 Jadwal Kegiatan Lengkap,
 Hasil nilai semester / Transkip pada semester sedang berjalan.
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab (sesuai format)
 Surat Pernyataan Telah Menerima Bantuan Sosial (sesuai format)
 Rincian realisasi penggunaan dana beserta bukti-bukti pembelanjaan dan
pengeluaran sesuai dengan RAB di dalam masing-masing Proposal
 Dokumentasi (photo-photo) kegiatan berwarna semua
 Bukti-bukti di urutkan dengan Rekap Penggunaan Dana / RAB nya.
(untuk memudahkan koreksi LPJ)
Catatan : untuk pembelian barang harus dilengkapi dengan bukti foto /
dokumentasi barang.
=============================================================

Penjelasan atas bagian-bagian Laporan Pertanggungjawaban:

         Halaman Depan Laporan Kegiatan
           Pengantar
Pada bagian Pengantar, paling tidak berisi: ucapan terimakasih terhadap pihak-
pihak yang secara langsung membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan dan
menerima kritik dan saran yang konstruktif.
           Bab I: Pendahuluan
Pendahuluan ialah uraian ringkas latar belakang/dasar pemikiran, tujuan, sasaran,
dan target serta hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
           Bab II: Pelaksanaan Kegiatan
Pada bagian ini dijelaskan proses pelaksanaan kegiatan mulai dari tahap persiapan
hingga pelaksanaan, serta hasil kegiatan berdasarkan ketercapaian tujuan, sasaran,
dan target yang telah ditetapkan dengan menjelaskan indikator keberhasilannya.
Pada bagian ini juga disebutkan faktor pendukung dan faktor penghambat.
           Bab III: Penutup
Pada bagian ini disebutkan beberapa usul, saran, masukan, atau rekomendasi bagi
perbaikan dan peningkatan kegiatan pada masa yang akan datang.   Pada bagian ini
juga disebutkan kepada siapa laporan pertanggungjawaban itu disusun dan
disampaikan.   
           Lampiran-lampiran
Pada bagian ini dilampirkan :
Jadwal Kegiatan Lengkap,
Hasil nilai semester / Transkip pada semester sedang berjalan.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (sesuai format)
Surat Pernyataan Telah Menerima Bantuan Sosial (sesuai format)
Rincian realisasi penggunaan dana beserta bukti-bukti pembelanjaan dan
pengeluaran sesuai dengan RAB di dalam masing-masing Proposal & ketentuan
yang berlaku.
 Dokumentasi (photo-photo) kegiatan
 Bukti-bukti di urutkan dengan Rekap Penggunaan Dana / RAB nya.
(untuk memudahkan koreksi LPJ)
Catatan : untuk pembelian barang harus dilengkapi dengan bukti foto /
dokumentasi barang.
=============================================================
 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR : 29 TAHUN 2016
TANGGAL : 24 Juni 2016

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENERIMA BANTUAN SOSIAL

A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial
telah menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Tentang Daftar Penerima Bantuan Sosial serta pelaksanaannya telah
mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Sesuaikan tgl Laporannya)

Gresik, ...........................
Pemohon bantuan sosial

6000

(.......................................)
 LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR : 29 TAHUN 2016
TANGGAL : 24 Juni 2016

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL

A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Sehubungan dengan permohonan bantuan sosial yang saya/kami

ajukan kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini menyatakan bahwa
saya/kami benar benar telah menerima dana bantuan sosial dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten Gresik Tahun 2019
sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dan akan menggunakan dana
bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan bantuan sosial dan
melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat
Laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana bantuan sosial tersebut dan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan
dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

(tgl dana masuk rekening)

Gresik, ..............................
Pemohon bantuan sosial

6000

(.......................................)
CATATAN :

1. Kertas menggunakan HVS ukuran A4

2. Cover warna Merah

3. Laporan dijilid rangkap 3 (tiga)

4. Bukti Pengeluaran/kwitansi/nota 1 (satu) asli, 2 (dua) salinan/copy.

5. Foto dibuat berwarna semua termasuk copy nya

6. Dikirimkan ke Subbag. Program dan Pelaporan Dinas Pendidikan Kab.

Gresik

7. Akhir Pelaporan Tgl. 5 Januari 2020