KOP SURAT LEMBAGA

…………, ..... …………………. 2022

( nama kota, tanggal, bulan,tahun )

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Cirebon
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) Berkas di
Hal : Permohonan Pencairan dan Sumber
Rincian Rencana Penggunaan
Belanja Bantuan Sosial

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 72 Tahun 2021

tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah ( Berita Daerah Kabupaten Cirebon
Tahun 2021 Nomor 72 Seri A ), bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan belanja Bantuan Sosial berupa uang sebesar
Rp. ...................................,- (.............................................................Rupiah)
dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan
Bupati tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja
Bantuan Sosial, dan Bantuan Sosial Tidak Direncanakan yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

Tembusan:
Yth. Kepala BKAD Kabuaten Cirebon.
Lampiran Surat Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Sosial

Nomor : ….
Tanggal : …..

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA BANTUAN SOSIAL
BERUPA UANG

Nama Penerima :
Alamat Lengkap:

Satuan Harga Jumlah

No Uraian Kegiatan Volume
Satuan
1
2
3
Dst.
  Jumlah

Pemohon

(Nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

 KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ....................
Alamat : ...........................................................................
Nomor KTP : ...........................................................................
Telepon/HP/Fax : ...........................................................................
E-Mail : ...........................................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja Bantuan sosial :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja

bantuan sosial yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

( nama kota, tanggal, bulan,tahun )

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

Materai 10.000

<nama lengkap>
 KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ......................................
Alamat : ………………………………………………………...
Nomor KTP : ………………………………………………………...
Telepon/HP/Fax : …………………………………………………………
E-Mail : …………………………………………………………

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja Bantuan Sosial:

1.Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja

bantuan sosial yang diterima.
2.Telah menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui.
3.Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

( nama kota, tanggal, bulan,tahun )

PENERIMA BELANJA BANTUAN
SOSIAL

Materai 10.000

<nama lengkap>
 KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Cirebon

Uang Sejumlah : === ………………........................................................………….. ===
Untuk Pembayaran : Bantuan Sosial Kepada ......................................Desa ..............................................................
Kecamatan ............................................... untuk ...................................... Tahun Anggaran 2021

Cirebon , 2021
Yang menerima

Materai 10.000

Rp. .....................,-
(Nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

Rangkap 4 ASLI SEMUA (1 BERMATERAI 10.000)

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Nomor Identitas/KTP : ………………………………
Nomor Hp : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama…………………………………………………….

Selaku penerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Cirebon sebesar
Rp…………………(………………………………)untuk .
……………………………………………………………………………………………………………
……...........…………………………………
……………………………………………………………………………................…….……………..
…………………………………………………………………………………………..…….…..
…………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Bersedia diperiksa oleh Internal Auditor dan Eksternal Auditor Pemerintah Kabupaten
Cirebon ;

3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya dan akan menyampaikan

laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada Pemerintah Kabupaten Cirebon
selambat-lambatnya 1 ( satu ) bulan setelah kegiatan selesai ;

4. Bersedia diperiksa oleh pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi

melakukan KKN dalam memperoleh/menerima Bantuan Sosial dari Pemerintah
Kabupaten Cirebon ;

5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Cirebon, …………………… 2022

Penerima

Materai
Rp 10.000

( KEPALA LEMBAGA )
Lampirankan Juga :

1. Foto Copy KTP KETUA ORGANISASI/LEMBAGA/YAYASAN (yang masih

berlaku) : rangkap 4;

2. Foto Copy Rekening (bjb) AN. ORGANISASI/LEMBAGA/YAYASAN YANG

MASIH AKTIF : rangkap 4;

3. Foto Copy print out Saldo Rekening BJB AN. ORGANISASI/LEMBAGA/YAYASAN

per bulan JULI 2022: rangkap 4;

4. Surat dari SKPD kepada Bupati tentang Rekomendasi Permohonan Pencairan

Bansos untuk Lembaga/Organisasi.